DRG真的來了，全國30個城市試點推行，雖然比計劃推遲了一年的時間，2021年全面推行已經(jīng)大勢所趨，DRG付費制度改革，如何才能助推分級診療，值得探索和研究。

了解醫(yī)院分級管理與醫(yī)保付費

醫(yī)院按功能、任務不同劃分為一、二、三級：一級醫(yī)院：是直接向一定人口的社區(qū)提供預防、醫(yī)療、保健、康復服務的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心。二級醫(yī)院：是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和承擔一定教學、科研任務的地區(qū)性醫(yī)院。三級醫(yī)院：是向幾個地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務和執(zhí)行高等教學、科研任務的區(qū)域性以上的醫(yī)院。各級醫(yī)院經(jīng)過評審，按照《醫(yī)院分級管理標準》確定為甲、乙、丙三等，三級醫(yī)院增設特等，共三級十等。醫(yī)療收費價格定價也是按照醫(yī)院級別不同而定，按照目前醫(yī)療收費定價體系，醫(yī)院級別越高收費價格相應越高，推動醫(yī)院達標上等。

目前醫(yī)保支付制度，是按照醫(yī)療項目后付費，結(jié)合均次費用考核，實行總量控制。醫(yī)院要獲得較多的醫(yī)保收入，需要多項目才能多收入，結(jié)果是醫(yī)院級別越低，檢查、治療設備少，醫(yī)療服務收費能力較弱，看同樣的病均次費用少，醫(yī)保給的就少，導致級別越低的醫(yī)院，越不敢看大病或重病，向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人越多，導致大醫(yī)院虹吸效應越強，醫(yī)保支付的費用越多，患者醫(yī)療費用增加，反過來擠壓基層醫(yī)院的醫(yī)保額度，進入了“惡性循環(huán)”的“魔咒”。

醫(yī)保付費對各級醫(yī)院的影響和沖擊

目前的醫(yī)保支付政策，嚴重影響醫(yī)院分級診療體系建設，對各級醫(yī)院帶來較大的影響和沖擊。

影響一：目前醫(yī)院醫(yī)療收入的60%左右都來自醫(yī)保，足見醫(yī)保支付政策對醫(yī)院經(jīng)濟的影響，醫(yī)保支付政策嚴重影響醫(yī)療服務行。

影響二：目前醫(yī)療收費價格定價體系，醫(yī)院級別越高醫(yī)院收費價格越高，看病費用越高，醫(yī)保付費越多。

影響三：目前的醫(yī)保付費基于對醫(yī)院總量管理與均次費用控制，也是參照分級醫(yī)院管理辦法，醫(yī)院級別越高均次費用越高，醫(yī)保支付總量越多。促使大醫(yī)院接診小病平衡均次費用，與下級醫(yī)院爭搶患者。醫(yī)院級別越低支付的費用越少。導致級別低的醫(yī)院不敢接診大病、重病，否則會因為超支不給錢或罰款，本來在基層醫(yī)院一萬元可以看的病，只有轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院花幾萬元，醫(yī)保也多支付，患者負擔也增加。

影響四：醫(yī)?；颊咦杂删歪t(yī)，或雖有定點醫(yī)院，但是由于醫(yī)院級別之間患者自費負擔率差異不大，推動患者大醫(yī)院就醫(yī)。特別是居民醫(yī)保門診報銷很少，只有住院才能享受到醫(yī)保的利好，推動了住院率提高。

影響五：目前的醫(yī)保支付制度不利于分級診療制度的建立和推行，沒有建立有效的與分級轉(zhuǎn)診制度作為醫(yī)保支付先決條件，特別是醫(yī)保基金對外傳患者到大醫(yī)院就醫(yī)調(diào)控和監(jiān)控力不足，反而推動了大醫(yī)院的虹吸效益占用了大量的醫(yī)?；穑Y(jié)果是通過反過來壓縮控制基層醫(yī)院醫(yī)?；鹬Ц斗蓊~。

DRG如何助推分級診療

作為三醫(yī)聯(lián)動中關鍵的醫(yī)保支付制度改革，在全民醫(yī)保的條件下，牽一發(fā)而動全身，特別是對醫(yī)院的分級診療制度的建立影響和沖擊巨大，DRG如何才能助推分級診療制度建立，是醫(yī)保支付制度改革的的標志之一。

（1）大數(shù)據(jù)法則籌集與小數(shù)據(jù)預算管理

醫(yī)保基金的籌集采取大數(shù)據(jù)原則，建立互助制度，提高抵御風險的能力；但是在醫(yī)保資金使用上，應該向基層傾斜，激勵圍繞以健康為中心，整合公共衛(wèi)生服務經(jīng)費，合并成立健保基金化大為小，，按照社區(qū)、單位實行預算定額管理，醫(yī)保支付采取少得病為支付導向。

（2）醫(yī)保支付加大支付階梯調(diào)控

醫(yī)保支付應加大階梯支付調(diào)控，級別越高的醫(yī)院醫(yī)保支付比例越少，醫(yī)院級別越低的報銷比例越高，引導患者看病在基層，同時通過醫(yī)保支付向基層傾斜，吸引大醫(yī)院的醫(yī)生到基層醫(yī)院。

（3）重新思考分級診療制度以功能為導向

重新思考分級診療制度，放開基層醫(yī)院的診療范圍，以診療服務能力為標準定醫(yī)院功能，不是人為的劃分醫(yī)院等等級，提升基層醫(yī)院達標上等，防止等級上升了，收費價格提高了，老百姓看病費用也提高，醫(yī)保支付也需要提高。

（4）DRG醫(yī)保支付如何助力分級診療

DRG來了，DRG主要是基于價值療付費，對醫(yī)療服務能力提出了較高的挑戰(zhàn)，基于目前分級診療體系現(xiàn)狀，醫(yī)院級別越低DRG指標越差，結(jié)果會導致醫(yī)療支付率越少，業(yè)務萎縮更快。所以，DRG醫(yī)保支付，需要更加關注分級診療制度，需要符合國情的、體現(xiàn)強基層的支付體系構建，提出幾點建議：

第一，關注DRG支付控費設計不合理，基層醫(yī)院都會爭相達標升級，會增加對醫(yī)?；鸢踩蟮臎_擊。為此，DRG醫(yī)保支付政策，要跳開醫(yī)院分級管理的“束縛”，不能過分參考醫(yī)院級別制定醫(yī)療服務價格，應該借鑒“同項目同價”支付思路。

第二，關注DRG支付大醫(yī)院的虹吸，醫(yī)院級別越高，相對醫(yī)療服務能力越高，DRG支付中會獲得更加明顯的優(yōu)勢,更加增加醫(yī)保支付的壓力。所以，建議DRG醫(yī)保支付制度設計，需要結(jié)合醫(yī)院功能定位，需要按照病種精準設計，不屬符合大醫(yī)院功能定位的病種支付價格要大幅降低，實行“同病同價”，防止誤入DRG支付經(jīng)濟陷阱。

第三，DRG向醫(yī)聯(lián)（共）體傾斜支持，DRG醫(yī)保支付，控費合理才有道理，面對分級診療“競合”關系，各級醫(yī)院都在為生存而爭搶病人，看病難只是反映在大醫(yī)院，中小醫(yī)院都在為病人少而犯難，看病貴也反映在大醫(yī)院，小病都到大醫(yī)院去自然看病貴，中小醫(yī)院沒人才、病人少，醫(yī)保政策支持力度不夠，導致患者就醫(yī)更加涌現(xiàn)大醫(yī)院。

破解這個難點的出路，醫(yī)聯(lián)（共）體是理想的路徑之一，如何事項這個路徑，DRG醫(yī)保支付引導也是關鍵，我輔導的一家醫(yī)共體績效管理，出現(xiàn)的情況是，基層看病能力提升了，醫(yī)保政策不支持，不給醫(yī)保定額，看病沒有錢，院長困惑怎么辦？說一千道一萬，衛(wèi)生經(jīng)濟規(guī)律使然，需要均衡考核醫(yī)改中經(jīng)濟關系的處理。

因此建議，DRG醫(yī)保支付，需要更加關注強基層支持，不能完全按照DRG相關指標作為唯一付費依據(jù)，否則基層醫(yī)院醫(yī)療服務能力提升不容易，沒有基層醫(yī)療服務能力提升，患者都到大醫(yī)院，對醫(yī)保支付帶來更大的沖擊。所以，按照醫(yī)聯(lián)（共）總額付費，只要從醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部轉(zhuǎn)出的患者醫(yī)保從總額中扣除，讓各級醫(yī)院內(nèi)部人競爭性控制，才最有道理，因為最懂醫(yī)療的人才最有發(fā)言權，單靠醫(yī)保一家子很難面對所有醫(yī)院的“博弈”。

總之，醫(yī)改世界性難題，DRG作為控費是必然的趨勢，DRG如何助理分級診療，推動醫(yī)聯(lián)（共）體的發(fā)展，需要更加靈活的“智慧”，更需要“三醫(yī)”聯(lián)動相向而行。

來源：秦永方醫(yī)療衛(wèi)生財務會計經(jīng)濟研究???作者：秦永方醫(yī)療衛(wèi)生財務會計經(jīng)濟研究