雙黃連一夜全網(wǎng)脫銷鬧劇,美國首例病情緩解則靠這個藥!中國有望能用上
雙黃連可抑制新冠病毒,這消息讓全網(wǎng)沸騰,雙黃連被一搶而空。研究機構隨后解釋說,雙黃連可抑制新冠病毒只是初步發(fā)現(xiàn),對病人是否有效還要做大量試驗。
國內雙黃連搶購鬧劇正在進行中,金銀花和咳嗽藥水“沐舒坦”也搶盡了眼球,而太平洋對岸美國已經(jīng)在嘗試另外一種新藥,瑞德西韋(Remdesivir)。
北京時間 2020 年 2 月 1 日凌晨,頂級醫(yī)學期刊《新英格蘭醫(yī)學雜志》(NEJM)刊登美國首例確診病例的診療過程以及臨床表現(xiàn):在使用抗埃博拉病毒藥物瑞德西韋后,該患者的病情出現(xiàn)了迅速緩解。
圖 | NEJM 刊登美國首例確診病例的診療過程以及臨床表現(xiàn)。在使用抗埃博拉病毒藥物瑞德西韋(Remdesivir)后,該患者的病情出現(xiàn)了迅速緩解(來源:論文)
這是一種同情用藥策略(campassionate use),適用于未上市的新藥在特殊情況下用于臨床。值得注意的是,這是自《科學》雜志報道指出瑞德西韋可能是最有潛力對抗新冠病毒藥物之后,該藥第一次用于人體臨床。
在體外和動物模型中,瑞德西韋已被證實對非典型性肺炎(SARS)和中東呼吸綜合征(MERS)的病毒病原體均有活性,后兩者均屬于冠狀病毒,且與 2019-nCoV 在結構上非常相似。
注射這種新藥后,他好轉了
2020 年 1 月 19 日,一名 35 歲、近期有武漢探親史的男子到華盛頓州斯諾霍米什縣的急診診所,他有 4 天咳嗽發(fā)燒史?;颊叻Q,他是在看到美國疾病控制和預防中心(CDC)關于中國新型冠狀病毒暴發(fā)的健康警報后決定來求醫(yī)。
該男子于 1 月 15 日返回華盛頓州,此前沒有前往華南海鮮市場,也沒有和已知的病人進行過接觸。如果屬實,那么這就是又一個新冠病毒人傳人的證據(jù)。本人除了有高甘油三酯血癥的病史外,身體健康,也不吸煙。
1 月 20 日,美國疾病預防控制中心(CDC)確認,該患者的鼻咽和口咽拭子通過實時逆轉錄酶聚合酶鏈反應(rRT-PCR)檢測為 2019-nCoV 陽性。
該男子在隔日入院,醫(yī)院開始給支持治療,即每天 2 升生理鹽水靜滴,昂丹司瓊對癥治療惡心。在住院第 2 天至 5 天(患病第 6 天到第 9 天)中,患者除出現(xiàn)間歇性發(fā)熱并伴有心動過速之外,患者生命體征基本平穩(wěn)。
醫(yī)院以對癥治療為主:根據(jù)發(fā)熱情況給退熱藥,包括每 4 小時 650 毫克對乙酰氨基酚,以及每 6 小時 600 毫克布洛芬。口服 600 毫克愈創(chuàng)甘油醚緩解持續(xù)咳嗽;住院后 6 天內大約給予 6 升生理鹽水補液。
圖 | 2020 年 1 月 16 日至 2020 年 1 月 30 日該患者的診療全記錄,啟用瑞德西韋治療的日期也做了注明(數(shù)據(jù)來源:新英格蘭醫(yī)學雜志;制圖:藥明康德)
患者住院第 3 天(發(fā)病第 7 天)的胸片檢查顯示沒有肺部浸潤或其他異常。然而,在住院第 5 天晚上(發(fā)病第 9 天)的第二次胸片顯示左下肺葉有肺炎跡象。在患者住院第 6 天(發(fā)病第 10 天),第 4 次胸片檢查顯示雙下肺條索狀陰影。胸片結果與武漢肺炎診斷吻合。
鑒于病人持續(xù)發(fā)燒,多個部位持續(xù) 2019-nCoV RNA 陽性,臨床醫(yī)生出于同情用藥原則,在第 7 天晚上開始靜脈注射瑞德西韋,未觀察到與注射相關的不良事件。醫(yī)生使用此藥的依據(jù)是:患者的影像學檢查結果,開始吸氧,患者持續(xù)發(fā)燒以及多個樣本的 2019-nCoV RNA 持續(xù)陽性,以及有報道指出其他患者在與該患者的影像學肺炎一致的時間段發(fā)生重度肺炎。
第 7 天晚上,得到連續(xù)陰性的降鈣素原水平和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌PCR陰性結果后,停用萬古霉素,第 8 天停用頭孢吡肟。
第 8 天,患者臨床癥狀得到改善。停止了吸氧治療,患者呼吸環(huán)境空氣時的氧飽和度也提高到 94~96%。之前雙下肺的羅音(指胸部聽診時與正常呼吸音一起出現(xiàn)的一種異常音)也消失?;颊呤秤渤霈F(xiàn)好轉,除了間歇性干咳和流涕外,無其他臨床癥狀。
截止 2020 年 1 月 30 日,患者還在住院治療。但無發(fā)熱,除咳嗽改善比較緩慢外,所有其他臨床癥狀均消退。
患者發(fā)病第 11 天和第 12 天采集的鼻咽和口咽樣本顯示出病毒載量下降趨勢。發(fā)病第 12 天采集的口咽樣本呈 2019-nCoV 陰性。研究者仍在等待上述日期采集的血清樣本 rRT-PCR 結果。
圖 | 新型冠狀病毒(2019- ncov)實時逆轉錄聚合酶連鎖反應檢測結果。(來源:新英格蘭醫(yī)學雜志)
在論文討論部分,作者指出,在這名患者生病的第 4 天和第 7 天,病毒具有很高的載量,因此有傳播的潛力。而且糞便檢測出現(xiàn)新型冠狀病毒陽性,也值得注意。
關于瑞德西韋的治療,作者們認為這是基于患者惡化的病情,使用“同情用藥”原則進行的治療。盡管在治療之后,這名患者的病情出現(xiàn)了迅速緩解,但依然需要隨機對照的臨床試驗,以確定瑞德西韋在治療新型冠狀病毒感染上的安全性和有效性。
“神藥”瑞德西韋
《科學》雜志的報道曾大力推薦瑞德西韋,多位頂尖學者稱此藥為用于抗新冠病毒最有希望的選擇,其潛力勝過抗艾滋藥物克力芝。這是美國生物制藥公司吉利德(Gilead)的產(chǎn)品,該藥還在埃博拉病毒感染的臨床治療研究階段,目前并無上市。
瑞德西韋是一種 RNA 聚合酶抑制劑,可以通過抑制病毒核酸合成抗病毒。該藥主要作為埃博拉病毒的試驗藥物進行研究,目前已經(jīng)完成III期臨床試驗。隨后研究發(fā)現(xiàn),該藥的效果不限于埃博拉病毒這類的絲狀病毒,對于冠狀病毒等多種病毒也有抑制效果。
(來源:科學)
據(jù)復旦大學附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心黨委書記盧洪洲教授的文章介紹,通過對人肺上皮細胞進行冠狀病毒培養(yǎng),發(fā)現(xiàn)瑞德西韋對于 MERS 病毒和 SARS 病毒,其有效性遠高于抗艾滋藥物克力芝。動物實驗表明,預防性和早期使用瑞德西韋能夠明顯降低 SARS 病毒和 MERS 病毒感染小鼠的肺組織病毒載量水平,同時改善肺功能、緩解癥狀。
科學家推測,瑞德西韋可能有助于抗擊新型冠狀病毒。一直從事冠狀病毒研究的范德比爾特大學病毒學家馬克·丹尼森(Mark Denison)甚至宣稱,“我不信它會對新型冠狀病毒無效”。
國內目前在用的抗新冠病毒藥物主要為克力芝,其主要成分是洛匹那韋(lopinavir),是一種抗逆轉錄蛋白酶抑制劑。低劑量的利托那韋可提高洛匹那韋的血藥濃度,這也是洛匹那韋通常和利托那韋聯(lián)合使用的原因。SARS 疫情爆發(fā)時,香港科學家曾使用克力芝聯(lián)合利巴韋林治療 SARS 患者。
1 月 23 日,之前被確診感染新型冠狀病毒的北京大學第一醫(yī)院呼吸和危重癥醫(yī)學科主任王廣發(fā)稱此藥對其有效。不過他強調說,這只是他的個例,目前還不清楚對其他病患是否有效。
中國何時用上瑞德西韋
鑒于瑞德西韋為在研藥物,尚未在全球任何地方獲得許可或批準。如果要寄希望于科學家口中最有潛力的瑞德西韋,就需要吉利德公司的援手。
美國時間 1 月 31 日,“制藥界的蘋果公司”吉利德科學宣布正與全球的衛(wèi)生機構合作,提供在研藥物瑞德西韋用于試驗性治療。吉利德正在配合中國的衛(wèi)生部門開展一項隨機、對照試驗,以確定使用瑞德西韋治療 2019-nCoV 感染者是否安全和有效。
圖 | 吉利德正在配合中國的衛(wèi)生部門開展一項隨機、對照試驗,以確定使用瑞德西韋治療 2019-nCoV 感染者是否安全和有效。(來源:吉利德)
其聲明坦承,瑞德西韋安全性和有效性也未被證實,沒有針對 2019-nCoV 的數(shù)據(jù)。對于美國的案例,是在沒有任何已獲批的治療方案的情況下,治療醫(yī)生權衡了風險和獲益后提出用藥請求,在當?shù)乇O(jiān)管機構的支持下,吉利德提供了瑞德西韋,用于少數(shù) 2019-nCoV 感染者的急癥治療。
目前,吉利德正在配合中國的衛(wèi)生部門開展一項隨機、對照試驗,以確定使用瑞德西韋治療 2019-nCoV 感染者是否安全和有效。同時,該公司也在推進使用 2019-nCoV 病毒樣本對瑞德西韋進行適當?shù)膶嶒炇覝y試。
吉利德聲明表示,盡管目前沒有抗病毒數(shù)據(jù)顯示瑞德西韋對于 2019-nCoV 的活性,但其針對其它冠狀病毒的有效數(shù)據(jù)給了人們希望。
雙黃連能否“同情用藥”
瑞德西韋可謂同情用藥的典范了,這位美國新型冠狀病毒患者正是受益于此。
那么,何為同情用藥呢?據(jù)國家食藥監(jiān)局于 2017 年 12 月 15 日發(fā)布的《拓展性同情使用臨床試驗用藥物管理辦法(征求意見稿)》,拓展性同情使用臨床試驗用藥物是指在一些情況下,患者不能通過參加臨床試驗來獲得臨床試驗用藥物時,允許在開展臨床試驗的機構內,給急需的患者使用尚未得到批準上市的藥物。
該意見稿稱,同情用藥是臨床試驗的一種形式,也稱拓展性臨床試驗。
同情用藥需要注意的是,藥審中心需要在藥物已有安全性和有效性數(shù)據(jù)的基礎上,來決定是否批準其申請?;颊咝杞?jīng)醫(yī)生評估患者的臨床獲益超過潛在風險,并簽署知情同意書。
美國這個案例是適合這個要求的。原北京協(xié)和醫(yī)學院教授、從事免疫治療藥物研發(fā)的王晨光博士告訴 DeepTech,同情用藥的定義是很清楚的,首先是現(xiàn)在還沒有批準上市的藥物,它必須有比較清楚的作用機制和安全性保障。其次是患者為重癥,且無有效治療手段??拱2├幬锶鸬挛黜f是符合這個條件的。
這就需要藥物研發(fā)部門和醫(yī)療部門制定一個臨時用藥標準,并不是疑似患者和確診患者都一樣用藥,也不是輕癥患者和重癥患者一樣用藥。
(圖源:e公司)
那么,雙黃連口服液能否適用同情用藥呢?
王晨光說,目前國內媒體報道的雙黃連抗擊新冠病毒并不符合同情用藥標準。第一,它是已經(jīng)批準上市的藥,是一種網(wǎng)上能購買的非處方藥物。其二,它沒有遵循現(xiàn)代醫(yī)藥的評價規(guī)則,其用藥機理上不清楚。其三,目前雙黃連只是細胞試驗有效,是一個體外試驗,這距離人體臨床還有很大距離。其四,國家藥監(jiān)局曾多次就其不良反應進行通報,主要表現(xiàn)為過敏性休克。
要知道,一個藥物從研發(fā)到上市,需要經(jīng)歷細胞試驗、動物實驗和人體臨床試驗。每一步都可能對該藥作出否定的結論。
在王晨光看來,目前媒體關于雙黃連、金銀花抗擊新冠病毒的報道都是體外觀察的初步結果,距離人體臨床還遙遙無期。雙黃連這類中藥制劑既不符合“同情用藥”,也不符合擴展適應癥方案。
來源:麻省理工科技評論

