2021年11月11日，外科學領(lǐng)域頂級期刊ANNALS OF SURGERY（IF:12.96, Ranking: 2/212 in Surgery）在線發(fā)表了北京大學腫瘤醫(yī)院柯楊教授課題組題為“Minimally invasive or open esophagectomy for treatment of resectable esophagealsquamous cell carcinoma? Answer from a real-world multicenter study”的研究報告。該研究采用多中心真實世界隊列研究設(shè)計，基于南、北方兩家腫瘤?？漆t(yī)院近6000例食管鱗癌根治術(shù)后患者多維度臨床大數(shù)據(jù)及長達10年的生存隨訪結(jié)果，對微創(chuàng)食管切除術(shù)（Minimally Invasive Esophagectomy, MIE）與開放食管切除術(shù)（Open Esophagectomy, OE）在長期生存和術(shù)后并發(fā)癥、30/90天死亡率等重要的短期指標等方面進行了比較性評價，為“微創(chuàng)手術(shù)相對于傳統(tǒng)開放切除術(shù)治療局部食管鱗癌的效果及安全性”這一重要臨床問題提供了高等級循證醫(yī)學證據(jù)。該報告第一作者為該團隊劉芳芳副研究員、楊文蕾博士以及來自于安陽市腫瘤醫(yī)院及汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院合作團隊的骨干成員，團隊負責人柯楊教授與何忠虎研究員為共同責任作者。

食管癌是我國高發(fā)腫瘤，全球超半數(shù)新發(fā)病例發(fā)生在我國。不同于西方國家以“腺癌”為主，我國90%以上的食管癌病例為鱗狀細胞癌。食管鱗癌患者發(fā)現(xiàn)時多為中晚期，整體預后差，即使是分期較早的根治術(shù)后患者5年生存率也僅為40—59%。目前局部食管鱗癌的治療以食管切除術(shù)為主，術(shù)式主要有OE和MIE兩類。傳統(tǒng)的OE術(shù)式創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡等問題不容忽視。微創(chuàng)手術(shù)起源于上世紀90年代，在多種實體瘤的外科治療領(lǐng)域應用廣泛。胃癌、結(jié)直腸癌等癌腫的臨床研究已充分顯示，在遠期預后及安全性方面微創(chuàng)手術(shù)與開放術(shù)齊同可比或存在一定優(yōu)勢。而對于食管癌，MIE相對于OE在有效性和安全性方面的高質(zhì)量研究卻十分匱乏，僅有的證據(jù)也多來自于西方國家高發(fā)的腺癌研究，對我國食管鱗癌臨床治療實踐的參考價值有限。

為填補上述空白，柯楊教授團隊分別與河南省安陽市腫瘤醫(yī)院及廣東省汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院建立“食管癌精準防治研究合作聯(lián)盟”。基于兩家區(qū)域性腫瘤?？圃\療機構(gòu)，建立了“食管癌臨床患者真實世界研究隊列”。本項研究系統(tǒng)收集了該隊列近6000例食管鱗癌根治術(shù)后患者的多維度臨床病理與診療數(shù)據(jù)，聯(lián)合10年以上個體水平生存隨訪，通過“傾向性評分加權(quán)”等方法廣泛校正混雜因素，對兩種術(shù)式的長、短期結(jié)局指標進行系統(tǒng)比較。

分析顯示，與其他類型腫瘤的同類研究結(jié)果相似，嚴格校正混雜因素影響后MIE患者的長期生存與OE整體可比，中位總生存點估計值體現(xiàn)一定優(yōu)勢（圖1）。在手術(shù)相關(guān)指標與短期結(jié)局方面，MIE淋巴結(jié)取檢數(shù)量更多，術(shù)中輸血更少，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及全部并發(fā)癥整體發(fā)生率更低，且術(shù)后30天及90天死亡風險也更低。

圖1? 傾向性評分加權(quán)校正前后MIE與OE 的長期生存比較

在后續(xù)多達56個子集中進行的亞組分析提示，與OE相比MIE在多數(shù)亞人群中仍顯現(xiàn)長期生存的點估計值優(yōu)勢（圖2）。而采用8種不同混雜控制方法（如傳統(tǒng)多因素回歸、傾向性評分匹配和校正等）的靈敏度分析也顯示整體研究結(jié)果高度穩(wěn)?。▓D2）。

圖2? MIE與OE 長期生存的亞組分析和方法學靈敏度分析

此外，該研究還進一步揭示“即使是在較大（≥6cm）腫瘤中，MIE也可作為首選術(shù)式”。這一結(jié)果有利于擴大MIE的應用患者群體，推動現(xiàn)有國際食管癌外科治療指南的修訂與更新。

隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）是目前評價臨床診療效果的“金標準”研究設(shè)計，但為了最大程度獲得組間比較的“內(nèi)部效度”，RCT研究通常會對入組患者采用嚴格的篩選與精細的臨床觀察和管理，導致其研究結(jié)果在真實世界中的應用效果（外部效度）存在一定的不確定性。與之相對，由于真實世界研究其可更綜合反映特定干預措施在具體醫(yī)學實踐中的實際效果，近年來備受關(guān)注。然而，要充分體現(xiàn)真實世界研究的循證醫(yī)學價值，保證其研究質(zhì)量和結(jié)果可靠性與真實性，高質(zhì)量的真實世界研究必須具備兩個重要前提：一是研究樣本對真實世界的反映能力，二是對混雜因素的強有力控制。該項研究采用多中心研究設(shè)計，基于大樣本患者專病隊列開展，隨訪時間長，混雜控制全面且嚴格，樣本分層與方法學靈敏度分析系統(tǒng)深入，結(jié)果結(jié)論穩(wěn)健可靠，為這一領(lǐng)域提供了目前最高等級的循證醫(yī)學證據(jù)，有助于我國食管鱗癌外科治療的個體化與精準化發(fā)展，具有較強的臨床應用與實踐指導價值。

該項研究得到了國家科技基礎(chǔ)資源調(diào)查專項（2019FY101102）、國家自然科學基金（82073626）、國家重點研發(fā)計劃（2016YFC0901404）、北京市自然科學基金（J200016、7182033）等多項科研基金支持。

來源： 北大腫瘤醫(yī)院