迷霧重重的本輪猴痘病毒傳播路徑，終于開始現(xiàn)出了其中較為清晰的一支。歐洲權威醫(yī)學雜志《歐洲監(jiān)測》(Euro Surveillance)的最新一期發(fā)表了關于猴痘的研究特輯。一共四篇文章分別報告了5月在意大利、葡萄牙、英國和澳大利亞診斷出的猴痘病例的流行病學調(diào)查和診療過程。報告中的大部分患者都是此前與男性發(fā)生性關系的年輕男子，部分患者艾滋病毒(HIV)呈陽性，此外，研究者首次在意大利3名猴痘患者的精液中檢測出了猴痘病毒。

截止當?shù)貢r間6月5日，根據(jù)美國疾病與預防中心的統(tǒng)計，全球已確診的猴痘病例達到了911例，疑似76例，報告確診和疑似病例的國家達到了36個。其中英國累計確診225例，西班牙186例。6月3日，世界衛(wèi)生組織將猴痘的危險程度調(diào)為“中等” 。

在此之前，雖然大部分確診病例是在男性之間發(fā)生過性關系的男性，也有分析認為歐洲5月的兩場狂歡派對中大規(guī)模性行為或是本輪猴痘蔓延的主要原因，但沒有準確的證據(jù)證明病毒會通過性途徑(精液或陰道分泌物)傳播。關于猴痘病毒在人與人之間的傳播途徑，世衛(wèi)組織和各國衛(wèi)生機構的基本表述均為，“通過病變體、體液、呼吸道飛沫和污染物質從人傳播到人”;“伴隨著性行為的長時間密切接觸，而非性行為本身?！?/span>

研究者在《歐洲監(jiān)測》上稱,“考慮到全球在20世紀中后期停止天花疫苗接種，人群具有易感性，猴痘向非流行地區(qū)傳播成為了公認的風險。當前的疫情標志著關于猴痘在歐洲流行病學的基本假設發(fā)生了變化，這對監(jiān)測和控制具有深遠影響?！?/span>

意大利患者精液樣本猴痘病毒陽性

這期《歐洲監(jiān)測》中，意大利團隊報告了對4名意大利猴痘患者的流行病學調(diào)查和診斷信息。4名患者都是與男性發(fā)生過性關系的30多歲的成年男子，在5月的前兩周有過國外旅行史，其中3名患者參加了西班牙的一次性少數(shù)群體集會活動，1名患者在旅行中從事了性工作。在旅途中，他們與不同的男性伴侶進行了無安全套的性交。

同時，4名患者均有性傳播疾病感染史。其中2名患者感染艾滋病毒，接受了抗逆轉錄病毒治療;另外兩名接受了抗逆轉錄病毒暴露前預防。1名患者自稱30年前接種過天花疫苗。

研究者稱，在這4例猴痘病例研究中，有幾個問題有待繼續(xù)觀察。“首先，有人認為在目前的疫情中，猴痘病毒是通過人與人之間傳播的，但據(jù)報道，這種傳播途徑在以前由病毒西非支引起的疫情中效率很低。”

“其次，4名患者的臨床表現(xiàn)似乎與現(xiàn)有文獻中的信息不同，患者的皮膚病變是不同步的，從單個或群集的點到臍丘疹伴進行性中央潰瘍，最后是結痂。病變多位于生殖器和肛周?！?/span>

“最后，感染猴痘的個體多為男性。在此前猴痘流行的地區(qū)，大多數(shù)病例在男性中觀察到，可能與他們的狩獵行為有關，而在當前的疫情中，大多數(shù)人是MSM(男男性行為者)，是有多個性伴侶或進行無安全套性交的人。 ”

研究者在報告中著重指出，“從3名猴痘患者在疑似癥狀出現(xiàn)時(5-7天)提取的精液檢測中發(fā)現(xiàn)，猴痘病毒DNA均呈陽性，Ct(病毒閾值循環(huán)數(shù))范圍為27至30。3份精液樣本中檢測到的病毒DNA排除了生物樣本污染的可能。雖然這些發(fā)現(xiàn)不能被認為是精液具有傳染性的確切證據(jù)，但它們表明了病毒的脫落，其傳播效力不能被排除。此外，患者精液中的Ct值也在其鼻咽拭子Ct值檢測值的范圍內(nèi)?！?/span>

不過研究者表示，需要考慮的是，其它許多引起病毒血癥的病毒，也可以在精液中發(fā)現(xiàn)，但卻不能作為性傳播的直接證據(jù)。這是因為，對病毒而言，血液-睪丸的屏障是不完善的，特別是在存在全身或局部炎癥的情況下，因此在病毒血癥的情況下，病毒會在男性生殖道中播撒種子。病毒可能無法在生殖道內(nèi)復制，但會持續(xù)存在。

因此，研究者說，“本系列病例的性行為以及最初主要出現(xiàn)在肛門和生殖器區(qū)域的病變都表明，性交期間的密切接觸對病毒傳播很重要。我們需要進一步的研究來評估猴痘病毒在不同體液中的存在、持久性和傳染性?！?/span>

葡萄牙報告14例猴痘患者同時艾滋病毒(HIV)陽性

葡萄牙的研究團隊對截止5月27日、葡萄牙共確診的96例猴痘病例進行了流行病學調(diào)查，研究者通過面對面和電話訪談獲得了所有96例病例的人口統(tǒng)計學特征、臨床表現(xiàn)和暴露信息，總共收集了27例確診病例的深度信息。

流調(diào)顯示，首批葡萄牙猴痘病例早在4月29日就出現(xiàn)癥狀。這表明猴痘病毒至少從4月初開始在歐洲出現(xiàn)了未被發(fā)現(xiàn)的傳播，并可能輸入葡萄牙。疫情曲線還顯示了不同的病毒暴露途徑，包括在特定場所(如用于性接觸的桑拿浴)、在潛伏期出國(西班牙、英國和巴西)以及接觸非葡萄牙國民。大部分病例不是已確定的傳播鏈的一部分——只有1例與另一確診病例有接觸，很少有病例報告與有類似癥狀或國外旅行史的人有過接觸。

此外，病例的年齡22—51歲(中位數(shù)33歲)。所有病例均為男性。幾乎所有病例都認為自己是男男性行為者(MSM)，而有一例報告只與女性發(fā)生性行為。在癥狀出現(xiàn)前的21天內(nèi)，大多數(shù)病例報告曾與多名伴侶發(fā)生性關系，3人與動物有接觸(2例與貓有接觸，1例與豬有接觸)。

圖一:葡萄牙截止5月23日的前41例病例流調(diào)示意圖。1例為已知病例的密接，8例訪問過涉事高危場所，4例在潛伏期內(nèi)有旅行史，其它感染路徑不明，通過診所篩查癥狀確診。患者最常見的癥狀為皰疹(14例)、腹股溝淋巴結腫大(14例)、發(fā)熱(13例)、生殖器潰瘍(6例)。共有14例病例感染艾滋病毒。截至2022年5月27日，沒有死亡登記。1例中年病例報告曾接種過天花疫苗。研究者表示，“這次暴發(fā)的猴痘的臨床表現(xiàn)不典型，病變開始于生殖器區(qū)域而不是面部，跟蹤接觸者一直很困難，因為很大一部分病例與多個或匿名性伴侶發(fā)生性關系。”

葡萄牙研究者強調(diào)，雖然猴痘是人畜共患病，但已有研究表明，猴痘病毒對人類宿主的遺傳適應性在不斷增強，人際傳播的可能性增強。因此，相關衛(wèi)生機構有必要展開進一步防范措施，“針對生活在葡萄牙的性少數(shù)人群，開展早期風險溝通和有針對性的預防措施，并仔細考慮確保采用非污名化的方法。此外，最重要的是提高醫(yī)護人員的意識，發(fā)現(xiàn)疑似病例?！?/span>

研究者說，“雖然猴痘病毒被歸類為中度傳播，但需要對來自葡萄牙和其他歐洲國家的猴痘病毒分離株進行進一步的遺傳特征分析，以闡明這次暴發(fā)病毒的起源和疾病動態(tài)。”

猴痘在英國的社區(qū)傳播，區(qū)分為三次獨立事件

根據(jù)英國研究者的報告，此次在英國的猴痘暴發(fā)分為三種不同的事件。首先是5月7日確診的首例，這是從猴痘流行國尼日利亞輸入的孤立病例。在確定的116名密切接觸者(包括醫(yī)護人員)中，在21天的隨訪期結束時，沒有人出現(xiàn)猴痘感染。

其次是在5月12日發(fā)現(xiàn)的一個單獨的家庭群集。該群集中的第一個病例于4月17日出現(xiàn)癥狀。其沒有猴痘流行國家的旅行經(jīng)歷，無法確定感染源。截至5月25日，與該家庭集群有聯(lián)系的98名密切接觸者(包括衛(wèi)生保健工作者)均未出現(xiàn)猴痘感染。

最后是5月16日英格蘭報告的4例新確診的猴痘感染病例。患者為成年男性(年齡≥18歲)。這些新病例與以前的病例沒有已知的聯(lián)系，也沒有去過有猴痘風險的國家。其中兩人是性伴侶。

截至2022年5月25日，英國已有86例實驗室確診感染猴痘病毒。該報告描述了截至2022年5月25日英國確診病例的現(xiàn)有數(shù)據(jù)。

其中82例確診病例與3號事件有關，與第一個旅行相關病例(事件1)和家庭聚集性病例(事件2)均無關聯(lián)。在與事件3相關的病例中，有79例提供了性別信息——都是男性。其中，66例(83%)為同性戀、或雙性戀、或其他與男性發(fā)生性關系的男性(GBMSM)。有16例病例的性取向/性行為未知?；颊叩闹形荒挲g為38歲。在癥狀出現(xiàn)前的21天內(nèi)，有18例報告曾到非洲以外的多個國家旅行。性健康史已確定為與群體場所性行為、私人性派對和約會應用程序的使用有關。

圖二:淺藍色方塊代表事件1相關病例,黃色方塊代表事件2相關病例,深藍色方塊代表事件3相關病例這三次獨立事件中，患者的密切接觸者也出現(xiàn)了顯著的不同。與事件1和2有關的病例接觸者，主要是與該旅行相關病例同機的乘客，或在患者被確認為疑似猴痘病例之前接觸過的醫(yī)護人員。相比之下，事件3中的許多聯(lián)系人都在社區(qū)中。事件3中每個確診病例報告的社區(qū)、家庭或性接觸者數(shù)目的中位數(shù)為4人，最大值為25人。在事件3中，共有356名社區(qū)接觸者被確定，其中包括83名家庭(23%)、78名性接觸(22%)、89名朋友/共享空間(25%)、82名工作場所(23%)和24名社區(qū)醫(yī)療保健(7%)。

“在某些情況下，由于群體性行為等情況，很難確定性接觸的真實數(shù)量。在第3次事件中報告的78名性接觸者中，只有28%報告了姓名或聯(lián)系方式。一些病例拒絕分享他們性接觸的個人細節(jié)，或者報告了多次匿名性接觸。這無疑對公共衛(wèi)生行動和計算提出了挑戰(zhàn)。”研究者稱。

“這是英國首次報告的猴痘持續(xù)傳播，而根據(jù)目前大多數(shù)國家的病例報告，男男性行為在新病例中占比過高，這表明病毒通過密切接觸(包括性網(wǎng)絡)實現(xiàn)了人與人之間的傳播。

最后研究者指出，“我們的目標仍然應該是消除猴痘病毒，但要在公共衛(wèi)生方面取得成功，需要國際社會的協(xié)同努力:這包括查明病例及其接觸者。讓社區(qū)參與病例發(fā)現(xiàn)和預防工作。此外，由于在追蹤性網(wǎng)絡中的密切接觸者方面的挑戰(zhàn)，公共衛(wèi)生風險評估和溝通將至關重要。如果我們不能在全球快速地實現(xiàn)疫情控制，那么就必須擴大常規(guī)檢測的能力，并考慮替代接種疫苗方法，包括接觸前接種和對感染風險較高的人擴大疫苗的接種。”