剛剛過去的2019年，張勁（化名）有些失落。

作為國內一家非公立醫(yī)療機構質子治療中心項目的負責人，他在這一年里深刻體悟到了“希望越大，失望越大”這句話的意味。

質子放療，是目前世界上最尖端的醫(yī)療技術之一，可以無創(chuàng)傷、低副作用、精準地殺傷癌細胞，被稱為“治癌利刃”。上海質子重離子醫(yī)院2019年5月發(fā)布過數(shù)據，35位臨床試驗患者2014年接受質子治療后，5年生存率97.1%。

高治愈率意味著龐大的需求，中國每年新增400萬左右癌癥患者，都在尋找高效的治療方法。

目前全球已經運營的質子治療中心不到100家，中國有4家，其中臺灣兩家，上海和山東各1家，在建和擬建的則超過70家。

建一個質子治療系統(tǒng)，通常需要3-4年，耗資十幾億到數(shù)十億人民幣。如果沒有配置許可，這些投出去的錢就相當于處于沉睡中。

今年主管部門計劃批6臺。2019年6月，張勁滿懷希望地提交了申請，然而10月，第一輪結果公布了5臺，全是公立醫(yī)院。

2013年國家發(fā)布的《關于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》中，曾提出“放寬大型醫(yī)用設備配置……嚴格控制公立醫(yī)療機構配置……非公立醫(yī)療機構設備配備不低于20%”。

2017年，有關部委負責人談及大型醫(yī)用設備規(guī)劃時，也曾公開提出“按照20%~25%左右為民營醫(yī)療機構預留空間”。

可是2019年這一次，非公“團滅”。難道，政策趨勢變了？還是說預留空間放到了2020年？

質子放療，每年150億左右的市場需求

全球接受過質子治療的患者已超過12萬，其中就有馬來西亞羽毛球一哥李宗偉，2018年9月，他被診斷為鼻咽癌，在高雄長庚醫(yī)院進行了33次質子治療，順利康復。

當時媒體傳言李宗偉的治療費用需要1000萬人民幣左右，這是一個誤傳，很有可能最早傳言的人把一個療程的費用當成了一次治療，再乘以33次，所以就弄錯了。

根據上海質子重離子醫(yī)院的數(shù)據，一個療程收費27.8萬，算上其他費用需要31萬元左右。

中國每年有400萬左右癌癥新發(fā)病人，其中100萬人有放療需求，在這其中，如果5%的病人適合質子放療，就有5萬人，每人31萬，意味著150億左右的市場規(guī)模。要對應這個需求，國內至少需要規(guī)劃20家質子治療中心。

張勁所在的這家機構，是國內最早下重金引進質子放療的團隊之一，光是設備采購就不下10個億。

2018年10月，國家主管部門曾制定《2018-2020年大型醫(yī)用設備配置規(guī)劃》，明確把質子放療系統(tǒng)作為甲類醫(yī)療設備，提出要在3年內配置10臺，其中，2019年6臺，華北、華東、中南、東北、西南、西北6個區(qū)域各配置1臺（2019年10月先批了5臺，并在隨后的第二輪申報中給了西北地區(qū)1個名額）；2020年4臺，華北、華東、中南、西南再各1臺。

2019年6月，張勁作為機構代表向主管部門遞交了申請材料。他告訴八點健聞，當時，同一批遞交申請的醫(yī)療機構中，算上他們，只有4家已經看到了設備，具備最快上馬的條件。“當時我們的團隊里有一個美國專家，專門負責申報過程中的技術問題，他特別有信心地告訴我，說無論是比技術還是比進度，我們肯定能夠入選?！?/p>

可惜，結果讓他失望了。其它3家進展最快的機構也無一獲得配置許可。第一輪5個寶貴的名額全部落入區(qū)域性龍頭公立醫(yī)院的口袋。

2019年10月公布的這份甲類醫(yī)療設備配置許可名單，總共涉及91臺設備。除了5臺質子放療系統(tǒng)全部劃給了公立系統(tǒng)外，28臺PET/MR的名額也全部給到了公立醫(yī)院；58臺高端放射設備，社會辦醫(yī)只拿到了3臺。

91中3，是社會辦醫(yī)在這一輪高端醫(yī)療設備配額爭奪戰(zhàn)中的收獲。

政策收緊了？

中國對高端醫(yī)用設備向來有管控傳統(tǒng)。

早在1985年，原國家經委就下發(fā)了《關于控制重復引進、制止多頭對外的報告》，開始對大型醫(yī)用設備實施管理。

1995年，衛(wèi)生部以第43號部長令的形式發(fā)布《大型醫(yī)用設備配置與應用管理暫行辦法》，提出實施“三證”管理，包括配置證。

2005年3月1日起，原衛(wèi)生部、發(fā)改委、財政部聯(lián)合發(fā)布的《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》正式施行，目錄管理由此拉開序幕。

2018年，由于醫(yī)療技術水平的突飛猛進，主管部門對目錄內容進行了較大調整，一是將原本屬于甲類目錄的設備調入乙類目錄，比如PET-CT、手術機器人、伽馬刀等。二是將原本屬于乙類目錄的設備調出，不再實施配置許可，比如相對低端的CT、MR，各家醫(yī)療機構可以自行配置。

審批門檻在放低，這原本是一件好事，但也有人察覺出了一絲異樣。

一位長期從事非公醫(yī)療領域研究的專家表示，前述的《2018-2020年大型醫(yī)用設備配置規(guī)劃》中，有一句很關鍵的話：不分所有制、投資主體、隸屬關系和經營性質的醫(yī)療機構，配置大型醫(yī)用設備均由衛(wèi)生健康行政部門實行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準入、統(tǒng)一監(jiān)管。

“像浙江、上海這些經濟發(fā)達的地區(qū)，這幾年陸續(xù)在推動對社會辦醫(yī)采購乙類設備不做審批的試點，實行備案制管理，實質上就是放開了。但如果按照現(xiàn)在這個說法，各省的指標是明確的，社會辦醫(yī)還得和公立醫(yī)院一起競爭名額，反而是讓這些地方試點失去了意義?！?/p>

上述專家告訴八點健聞，2018年初，國家對社會辦醫(yī)的態(tài)度還是以鼓勵支持為主，各地相繼出臺鼓勵社會辦醫(yī)的文件，其中就包括了放寬社會辦醫(yī)購置高端醫(yī)用設備的口子。

天津、黑龍江、廣東都曾先后出臺方案，明確對社會辦醫(yī)配置高端醫(yī)用設備不做過多限制。2018年1月，國務院常務會議提出，由上海浦東新區(qū)作為試點，取消社會辦醫(yī)機構乙類大型醫(yī)用設備配置許可證核發(fā)等審批。這也被解讀為，國家全方位放開社會辦醫(yī)設備采購的序幕。

但僅僅幾個月后，政策近乎反轉。這對于此前已經放開一部分口子的地方政府來說，無疑是當頭一棒，因為之前的配置證發(fā)多了，就意味著今后可用的額度變少了。

八點健聞曾經拜訪過東部沿海省份的一家醫(yī)療設備生產企業(yè)，這家企業(yè)能夠生產1.5T核磁共振系統(tǒng)，屬于乙類醫(yī)療設備。企業(yè)老板說，在政策寬松時，自己手頭上最多有過50臺訂單，多數(shù)來自民營醫(yī)院。他還為此投資了6000多萬新建機房，提高生產能力。沒想到機房剛剛造好，政策就收緊了。以他所在的省份為例，一個季度只發(fā)了5張1.5T核磁共振系統(tǒng)的配置證。

“醫(yī)院等了一兩年才拿到一張證，你說他會買國產的嗎？門都沒有！”

社會辦醫(yī)：給我們一個上場的機會

華東地區(qū)一家民營醫(yī)院的負責人向八點健聞表示，公立醫(yī)院購買高端醫(yī)療設備，動輒上千萬，都是財政掏的錢，而用得上這些設備的，畢竟只是極少數(shù)人。用高額的財政支出去換取少部分人的治療機會，這違背了財政用于公共支出的基本定位，當然應該從數(shù)量上嚴格控制。

“但對于民營醫(yī)院來說，它恰恰是用自己的錢，補上了公立醫(yī)院的缺口，而且自負盈虧。按理來說，應該歡迎都來不及，為什么還要加以限制呢?！?/p>

除此以外，在相關部門的文件表述中，民營醫(yī)院的醫(yī)務人員是否具備操作設備的能力，昂貴的費用是否會帶來過度醫(yī)療，是監(jiān)管層顧慮最多的問題。

在2017年的一份對人大代表建議的回復件中，有主管部門指出，國內存在盲目追求配置質子/重離子治療系統(tǒng)的情況，但相關專業(yè)技術人員嚴重不足，特別是最關鍵的放射物理技術人員數(shù)量、質量與保障使用安全的要求差距較大。

對此，前述民營醫(yī)院負責人認為，這些顧慮應屬多余。首先，任何一臺上千萬的高端醫(yī)療設備，設備廠商都會對操作人員進行培訓，達到臨床要求后才能上崗，確?；景踩?。其次，不少非公立醫(yī)療機構都通過和當?shù)厝揍t(yī)院合作的方式，引入人才，能夠符合國家相關的準入標準。

一位長期研究國內醫(yī)療體制改革的學者認為，“對于社會辦醫(yī)來說，只需要管住兩件事。一是設備本身的安全有效，二是操作人員和診斷醫(yī)生有相應資質。事實上，即便是質子放療這一類世界公認最先進的技術，都是在國外已經成熟使用多年的，對于肯花錢的民間資本來說，這兩點都不是問題。”

而對于過度醫(yī)療的問題，前述醫(yī)院負責人表示，應該通過“事中事后監(jiān)管”的方式來加以規(guī)范，而不是通過“事前審批”。

“舉個最簡單的例子，PET-CT剛出來的時候，確實出現(xiàn)過過度醫(yī)療的問題，但現(xiàn)在我們已經有足夠多的辦法來規(guī)范它。比如說，監(jiān)管部門直接和醫(yī)院的系統(tǒng)聯(lián)網，醫(yī)院的所有診療數(shù)據都能在后臺看到，一家醫(yī)院給100個病人做PET-CT，如果只有3個人是陽性的，我就懷疑你過度醫(yī)療，對你采取重點監(jiān)控。”

“我們一些非公醫(yī)療的朋友經常在一塊聊天，大家其實都很歡迎主管部門能夠加強事中事后監(jiān)管，促進優(yōu)勝劣汰，規(guī)范行業(yè)發(fā)展，扭轉過去非公醫(yī)療給社會留下的不好印象。但前提是，至少要給我們一個上場的機會”。

改變“公強民弱”局面的撬板

適度放寬民營醫(yī)院高端醫(yī)療設備審批許可的呼聲一直都有。

2019年的全國兩會上，全國政協(xié)委員、武漢亞洲實業(yè)有限公司董事長謝俊明在提案中指出，缺乏醫(yī)用設備已經成為非公立醫(yī)療機構長遠發(fā)展的障礙，希望相關部門“在設備使用人員資質和技術服務能力符合要求的情況下，即發(fā)放配置證。同時加強對非公醫(yī)療機構的日常監(jiān)督檢查?！?/p>

一位接近決策層的人士告訴八點健聞，事實上，多數(shù)高層領導都傾向于廢除對社會辦醫(yī)采購乙類醫(yī)療設備的行政許可，相關部門也草擬過詳細的文件，并在國家層面的相關會議上獲得多票通過，但最終卻因為種種原因夭折。

剛才那位學者表示，放開社會辦醫(yī)購置高端醫(yī)療設備的行政許可，還有更深一層的意義。當下，醫(yī)改進入到深水區(qū)，最核心的問題依然是公立醫(yī)療體系過于龐大，三甲醫(yī)院人滿為患，患者難以得到人性化的優(yōu)質服務，醫(yī)生負擔過重……

據官方統(tǒng)計，截止2019年10月，全國有醫(yī)院3.4萬個，其中公立醫(yī)院1.2萬個，民營醫(yī)院2.2萬個；而2019年1-10月，全國醫(yī)院總診療人次為30.9億人次，其中公立醫(yī)院26.2億人次，民營醫(yī)院4.7億人次；出院人數(shù)共16757.2萬人，公立醫(yī)院13879.2萬人，民營醫(yī)院2878.1萬人。

也就是說，機構數(shù)量占比接近65%的民營醫(yī)院，只提供了不到20%的醫(yī)療服務。想要改變這種“公強民弱”的局面，突破高端醫(yī)用設備的配置管理，或許是最有力的一塊撬板。

“我們希望以后能形成有序競爭，三甲醫(yī)院繼續(xù)提升醫(yī)教研管各個環(huán)節(jié)的水準，看住基本面。特別高端的醫(yī)療服務可以放給社會辦醫(yī)，兩者錯位發(fā)展。只有這樣，國內的醫(yī)療生態(tài)才能平衡，醫(yī)改才有推進的空間?！鄙鲜鰧W者說道。

“否則，高端設備這個點不放開，人才不會來，病人不會來，鼓勵社會辦醫(yī)就永遠是一句空話?！?/p>

2020年，質子放療的配置許可還將繼續(xù)審批，張勁和他的同行們還有希望。

回首2019年的結果，“我們現(xiàn)在可以理解的點是，公立醫(yī)院需要先拿到配置證，才能申請財政資金，所以在程序上讓他們先走一步?！睆垊鸥嬖V八點健聞。

盡管如此，他心里還是沒底，5個名額，70多家機構，競爭非常激烈。“關鍵是我們不知道，政策是不是已經偏向了公立醫(yī)療機構?！?/p>

來源：八點健聞（HealthInsight）