本文節(jié)選自四川大學(xué)華西醫(yī)院院長(zhǎng)李為民以及助理程永忠教授關(guān)于華西醫(yī)院薪酬體系的深度分享，四川華西作為國(guó)內(nèi)醫(yī)院績(jī)效管理的標(biāo)桿醫(yī)院，其在精細(xì)化管理方面的管理理念和工作方法值得國(guó)內(nèi)醫(yī)院學(xué)習(xí)。

李為民

績(jī)效考核醫(yī)生干得難 才能拿得多

“用職業(yè)榮耀以及合理收入來(lái)激發(fā)個(gè)人活力。”李院長(zhǎng)又提出了他的激勵(lì)原則。按照國(guó)家分級(jí)診療的要求，華西醫(yī)院這種類(lèi)型的醫(yī)院，應(yīng)該致力于攻克疑難雜癥。這樣的背景下，以“干得難”為標(biāo)準(zhǔn)的績(jī)效分配政策應(yīng)運(yùn)而生。

華西醫(yī)院的醫(yī)生有系列的績(jī)效分配，分月績(jī)效和年終績(jī)效兩個(gè)層面。就醫(yī)師醫(yī)療的月績(jī)效而言，主要包括RBRVS/CMI、醫(yī)療質(zhì)量、藥占比、材料占比?！癛BRVS”是一個(gè)手術(shù)系數(shù)，華西醫(yī)院在考核外科醫(yī)生的績(jī)效時(shí)，就會(huì)關(guān)注其重大、疑難手術(shù)的量，并且通過(guò)績(jī)效考核和分配制度，鼓勵(lì)其做大而難的手術(shù)。對(duì)于內(nèi)科醫(yī)師，醫(yī)院通過(guò)CMI這一指標(biāo)，考核其診斷、治療復(fù)雜疑難內(nèi)科疾病的質(zhì)和量。就醫(yī)技人員而言，績(jī)效考核包括復(fù)合式績(jī)效和成本控制（分段累進(jìn)制）。復(fù)合式績(jī)效主要考慮醫(yī)療質(zhì)量、時(shí)間單價(jià)等。

分段累進(jìn)制是結(jié)合工作內(nèi)容而制定的。在華西醫(yī)院，做一個(gè)CT，可能要預(yù)約1周，“我們需要一些硬性刺激，鼓勵(lì)醫(yī)技人員在保證質(zhì)的前提下，加快速度，提升量，縮短預(yù)約時(shí)間。比如，有沒(méi)有可能鼓勵(lì)其午飯后，縮短午休時(shí)間，盡快上崗。”

華西醫(yī)院將針對(duì)各個(gè)崗位，設(shè)置一系列的KPI，有了細(xì)致的KPI評(píng)價(jià)體系，醫(yī)院目標(biāo)的層層落實(shí)有了推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)。

他強(qiáng)調(diào)：“因?yàn)檫@是日常工作，我們不看做成了多少件。而是要看，有多少件你沒(méi)有按照規(guī)定完成?！?/p>

程永忠

華西醫(yī)院怎么給醫(yī)生發(fā)錢(qián)？

績(jī)效制度其他老師講的比較宏觀，我今天講比較實(shí)在的地方，怎么給醫(yī)生發(fā)錢(qián)。但首先是基于一個(gè)合理的人事制度，華西從2005年到2007年完成了人事制度改革，建立了基于崗位管理的新型人事制度，兩年時(shí)間。從2007年到2012年，花了5年的時(shí)間，完成了不同類(lèi)別、不同系列、不同層級(jí)人員的薪酬分配體系。

當(dāng)然，從做好績(jī)效來(lái)說(shuō)，開(kāi)源節(jié)流，非常關(guān)鍵，而醫(yī)生就是開(kāi)源的關(guān)鍵，我非常同意我們長(zhǎng)庚專(zhuān)家談到的這一點(diǎn)。醫(yī)院要發(fā)展，醫(yī)院的質(zhì)量要做上去，醫(yī)生是關(guān)鍵。所以，醫(yī)生是整個(gè)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的火車(chē)頭，龍頭，怎么通過(guò)績(jī)效制度鼓勵(lì)醫(yī)生愿意多做、愿意做好，這是醫(yī)療質(zhì)量安全以及醫(yī)院發(fā)展、學(xué)科發(fā)展的關(guān)鍵所在。

2005年，我們新一輪的人事制度里面建立了分系列、分類(lèi)別、分層、分級(jí)人力資源管理體系。2005年改革之初，有3346張床，工作人員6700人，這么龐大的一個(gè)機(jī)構(gòu)，怎么去做好人事管理，這是非常敏感的領(lǐng)域，就是非常考驗(yàn)的一件工作。結(jié)合到我們?cè)旱那闆r，因?yàn)槭墙虒W(xué)醫(yī)院，我們有醫(yī)療教學(xué)、科研、行政、后勤保障，所以我們建立了分類(lèi)別、分系列的人事制度，我們分為五大系列，醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政、后勤保障。由于臨床大夫也要做研究，也有教學(xué)怎么辦？所以我們按照五分之四或者全職，做教學(xué)就是屬于教學(xué)系列，屬醫(yī)療就屬于醫(yī)療系列。而我們的科主任、護(hù)士長(zhǎng)屬于專(zhuān)業(yè)技術(shù)，醫(yī)療衛(wèi)生系列，有1/5職責(zé)做管理。

下一步建立分層、分級(jí)的體系。6700人，這么復(fù)雜，所以我們分為三層：一是核心層。就是學(xué)術(shù)學(xué)科發(fā)展的決定力量。最后一層就是基本層，不決定質(zhì)量和效益的，包括所有的規(guī)培的學(xué)員、員工，中間決定質(zhì)量和效益的就叫骨干層，沒(méi)有編制的骨干層就叫中間層。基本人多，規(guī)律很簡(jiǎn)單，骨干層人少，規(guī)律也簡(jiǎn)單，最復(fù)雜的就是中間層，我們細(xì)分為若干級(jí)崗位。其中，醫(yī)生分了12級(jí)，按照職稱(chēng)和任職年限劃分。我們?cè)谧鋈耸潞头峙涓母镞^(guò)程中，參考和借鑒了長(zhǎng)庚的醫(yī)師費(fèi)制度，一個(gè)是年職積分、科類(lèi)貢獻(xiàn)，還有一個(gè)收入積分，體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)。我們沒(méi)有照搬長(zhǎng)庚的醫(yī)師費(fèi)制度，我們?cè)O(shè)置了崗位制度，體現(xiàn)了醫(yī)療和教學(xué)整體情況。我們?cè)诤罄m(xù)的改革過(guò)程中，護(hù)理細(xì)分為23級(jí)，行政后勤細(xì)分為35級(jí)，每一級(jí)都有非常明確的任職資格、準(zhǔn)入條件、職責(zé)以及量化的考核標(biāo)準(zhǔn)。

每一級(jí)到底設(shè)多少崗位，12級(jí)醫(yī)生，每個(gè)科到底一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)設(shè)多少，我們根據(jù)前三年的業(yè)務(wù)情況以及今后五年的規(guī)劃，結(jié)合到現(xiàn)有的人力資源的年齡和職稱(chēng)的情況進(jìn)行科學(xué)設(shè)崗?？赡苓@個(gè)科有5位教授都符合二級(jí)教授的資格，但是我們只設(shè)2個(gè)崗位。那就要PK，PK就會(huì)有評(píng)分，所以我們也會(huì)有一些指導(dǎo)性的原則，怎么評(píng)判他。因?yàn)檫@涉及到崗位的問(wèn)題。

崗位說(shuō)明書(shū)，這是整個(gè)人事改革當(dāng)中的關(guān)鍵。崗位管理除了準(zhǔn)入條件職責(zé)以外，最重要的是考核標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)一定要量化。比如這是我們骨科第九級(jí)主治醫(yī)生的崗位職責(zé)。9級(jí)崗位意味著是主治醫(yī)生9年以上，這個(gè)崗位有醫(yī)療教學(xué)科研管理的責(zé)任，但是具體的工作量化指標(biāo)，比如門(mén)診，一年至少應(yīng)該有1200人次，手術(shù)150臺(tái)，當(dāng)然手術(shù)的分級(jí)，怎么去做，當(dāng)我們談到具體的分配，會(huì)通過(guò)RB、RY的系數(shù)進(jìn)行體現(xiàn)，10以下屬于小型手術(shù)，10-20的屬于中性手術(shù)，20-30屬于大型手術(shù)，依此類(lèi)推。包括科研和教學(xué)都有量化的考核指標(biāo)。這是職工的申報(bào)表，這是以科室為單位組織職工的述聘。最后由院長(zhǎng)、科主任和每一位醫(yī)生簽訂崗位任職書(shū)。

01

基于醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的崗位管理

我們?cè)?007年啟動(dòng)了醫(yī)師的醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的改革，醫(yī)療服務(wù)最重要，醫(yī)生是關(guān)鍵，所以我們從2007年建立了醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的管理架構(gòu)。所有的資源按照醫(yī)療組來(lái)配置，所有的質(zhì)量指標(biāo)、效率指標(biāo)、費(fèi)用指標(biāo)全部按照醫(yī)療組、按照醫(yī)生個(gè)人進(jìn)行考核。當(dāng)然，獎(jiǎng)酬金也逐步按照醫(yī)院直接發(fā)到每個(gè)醫(yī)生手里，依次分配考核。

哪些醫(yī)生能夠做組長(zhǎng)，這個(gè)非常重要，就是組長(zhǎng)醫(yī)生制。由于我們醫(yī)院有醫(yī)療、教學(xué)、科研等等各個(gè)職稱(chēng)系列，科研做得好，教學(xué)做得好，評(píng)了正高，不一定能作醫(yī)生的組長(zhǎng)，作醫(yī)生的組長(zhǎng)必須要有足夠的臨床經(jīng)歷，包括規(guī)培的時(shí)間、專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)的時(shí)間以及在這個(gè)專(zhuān)業(yè)從業(yè)的時(shí)間，由授權(quán)委員會(huì)確認(rèn)，必須保證足夠的臨床工作時(shí)間。所以，目前對(duì)于華西醫(yī)院來(lái)說(shuō)，最重要的是526個(gè)醫(yī)療組長(zhǎng)，但是我們有資格的接近600人，所以組長(zhǎng)做得不好，就可能被取消授權(quán)，被別人頂替。所以，組長(zhǎng)也會(huì)有壓力。

做得不好的組長(zhǎng)，可以終止授權(quán)，這個(gè)終止可能是整個(gè)崗位的終止，不能當(dāng)組長(zhǎng)，也可能是分項(xiàng)，比如大型手術(shù)不能做，三線抗菌藥品不能用。在人力資源配置方面，每個(gè)組至少有一個(gè)組長(zhǎng)，然后會(huì)配備副組長(zhǎng)，配備副組長(zhǎng)不是每個(gè)組都配，會(huì)根據(jù)情況。然后是住院醫(yī)師，住院醫(yī)師由規(guī)培的住院醫(yī)師進(jìn)入臨床的研究生和進(jìn)修生來(lái)?yè)?dān)任，當(dāng)然每個(gè)組根據(jù)床位多少，會(huì)有配置的標(biāo)準(zhǔn)。

去年我們調(diào)整以后醫(yī)療組的配置原則。2007年我們?cè)谧鲞@次改革的時(shí)候，花了半年的時(shí)間，把美國(guó)、香港包括我們國(guó)家臺(tái)灣地區(qū)、英國(guó)，各個(gè)地方的一些好的經(jīng)驗(yàn)?zāi)脕?lái)參考和借鑒，到底一個(gè)醫(yī)生一個(gè)醫(yī)療組工作量怎么確立，醫(yī)療、教學(xué)、科研這么復(fù)雜，急診會(huì)診、援外的工作怎么整合。當(dāng)然最后把這些參數(shù)全部統(tǒng)和到床位上，8-10床設(shè)立一個(gè)醫(yī)療組長(zhǎng)（外科），內(nèi)科12-15床設(shè)立一個(gè)醫(yī)療組長(zhǎng)，慢病科15-20設(shè)一個(gè)醫(yī)療組長(zhǎng)。這樣保證醫(yī)技資源和醫(yī)生資源和床位資源的協(xié)同，比如為什么我們外科要8-10床設(shè)一個(gè)組長(zhǎng)，因?yàn)橥饪破骄≡喝?天左右，一張床可能一個(gè)月要收4-5病人。但是手術(shù)間有限，一個(gè)醫(yī)生只有兩個(gè)手術(shù)日，床太多，收的病人很多，沒(méi)有辦法手術(shù)，就會(huì)形成制約。

所以，我們會(huì)有這樣的考慮。每個(gè)科情況都不一樣，所以每年我們會(huì)根據(jù)每個(gè)科的情況去做分科的人力資源配置規(guī)劃圖，比如這是膽道外科，這是2009點(diǎn)的情況，有7個(gè)醫(yī)療組，可以看到7個(gè)醫(yī)療組職稱(chēng)和任職年限不錯(cuò)，但是有一個(gè)6年以后要退休，所以我們配備了助手，這叫接班人計(jì)劃。主任兼由學(xué)科的任務(wù)，所以配一個(gè)助手，有一些專(zhuān)有技術(shù)AB角，叫替代崗位計(jì)劃，不同的科有不同的配置，要增加組長(zhǎng)的崗位，一定要增加床位資源才可以。所以，到2012年開(kāi)了分院，有了新的床位，就可以為他增加相應(yīng)的組長(zhǎng)。

最重要的是做好人力資源的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，所以我們要做5年每個(gè)科的人力資源的發(fā)展規(guī)劃。通過(guò)5年的發(fā)展規(guī)劃，來(lái)確定這個(gè)科到底需要不同層次的人員是多少。

手術(shù)改革。2007年完成人事改革以后，我們啟動(dòng)了手術(shù)績(jī)效分配的改革，原來(lái)想用半年的時(shí)間完成，后來(lái)一做花了21個(gè)月時(shí)間，到2009年的3月才完成改革。這一次改革我們引入了體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全非常重要的一些國(guó)際上公認(rèn)的方法和指標(biāo)。比如外科引出了RBRVS，內(nèi)科引入了DRG里面體現(xiàn)疾病嚴(yán)重度的CMI。剛才很多專(zhuān)家說(shuō)怎么衡量所說(shuō)的大小風(fēng)險(xiǎn)難度，怎么衡量醫(yī)生所說(shuō)的病人嚴(yán)重程度，或者衡量一家醫(yī)院設(shè)置的疾病嚴(yán)重度，其實(shí)我們可以通過(guò)這些客觀的指標(biāo)體系來(lái)評(píng)價(jià)。但是，要做到這些指標(biāo)，需要有非常強(qiáng)的、好的基礎(chǔ)才可以做到。

02

基于資源消耗的外科醫(yī)師績(jī)效改革

RBRVS醫(yī)院于1979年，怎么衡量一個(gè)醫(yī)生作每一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目投入的資源、風(fēng)險(xiǎn)和貢獻(xiàn)。所以，通過(guò)長(zhǎng)達(dá)6年的研究，最后提出了這樣一個(gè)模型，從總的勞動(dòng)、專(zhuān)科執(zhí)業(yè)成本、專(zhuān)科培訓(xùn)機(jī)會(huì)成本認(rèn)定醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。當(dāng)然，總勞動(dòng)是最重要的，每一個(gè)項(xiàng)目的總勞動(dòng)包括服務(wù)前中后，從時(shí)間、腦力勞動(dòng)、體力勞動(dòng)，當(dāng)然從承受的壓力來(lái)判斷。時(shí)間好測(cè)量，而強(qiáng)度較難測(cè)量，所以為了測(cè)定強(qiáng)度，發(fā)動(dòng)了美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)所有的醫(yī)生們一起來(lái)做這個(gè)工作，采用比例尺度法，客觀地評(píng)價(jià)。到1992年的1月1日，正式作為美國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

從1992年開(kāi)始，每年都要對(duì)這個(gè)項(xiàng)目和系數(shù)進(jìn)行修訂，從1997年開(kāi)始，對(duì)整體的架構(gòu)都會(huì)進(jìn)行修訂。RBRVS乘一個(gè)貨幣轉(zhuǎn)換因子可以拿到當(dāng)年實(shí)際的錢(qián)。通過(guò)后年幾年修訂，到2002年所有這三項(xiàng)評(píng)價(jià)的要素全部資源要素化，把醫(yī)生買(mǎi)的保險(xiǎn)全部包含進(jìn)去。所以我們做這一項(xiàng)改革，就是想借助這個(gè)工具，但是美國(guó)的情況和大陸不一樣，所以我們想，怎么能夠把它合理的內(nèi)涵拿過(guò)來(lái)，但是又要滿(mǎn)足我們國(guó)家、我們醫(yī)院自身的情況。因此，我們借用了2006年美國(guó)版和2004年臺(tái)灣版的系數(shù)，拿過(guò)來(lái)，首先進(jìn)行消化吸收和本土化。我們發(fā)動(dòng)了所有的外科醫(yī)生，首先是名稱(chēng)要標(biāo)準(zhǔn)化，原來(lái)一個(gè)手術(shù)名稱(chēng)不同的科、不同的醫(yī)生寫(xiě)的都不一樣，第一步我們花了半年，變成3803項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)名稱(chēng)庫(kù)，醫(yī)院有，只能有一套標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)名稱(chēng)庫(kù)，有了以后，所有醫(yī)生必須要用。

但是，物價(jià)收費(fèi)只有1000項(xiàng)，又花了半年時(shí)間對(duì)應(yīng)物價(jià)收費(fèi)，再對(duì)應(yīng)到RBRVS分類(lèi)，前前后后花了一年半的時(shí)間。有了這個(gè)基礎(chǔ)以后，分配很簡(jiǎn)單，剛才我們提到每個(gè)醫(yī)生是不是12級(jí)崗位，有一個(gè)崗位系數(shù)，體現(xiàn)了長(zhǎng)庚醫(yī)師費(fèi)制度里面科類(lèi)積分和年資積分。醫(yī)師費(fèi)制度里面的收入積分體現(xiàn)在工作量，這時(shí)候用外科醫(yī)生的手術(shù)難度系數(shù)來(lái)替代，這是一個(gè)綜合性的體系。

所以每個(gè)醫(yī)生要多拿錢(qián)，就是年資系數(shù)、崗位系數(shù)，成為你的手術(shù)難度系數(shù)。這個(gè)月500萬(wàn)的手術(shù)分配，整個(gè)點(diǎn)數(shù)是50萬(wàn)點(diǎn)，一共一點(diǎn)就是10元，這個(gè)醫(yī)生做了2000點(diǎn)就是2萬(wàn)元，做了1000點(diǎn)就是1萬(wàn)元，相對(duì)客觀、簡(jiǎn)單。

整個(gè)改革把二次分配變成N次分配，二次分配就是過(guò)去醫(yī)院分到科室，科主任再進(jìn)行分配，就會(huì)出現(xiàn)多勞少得、優(yōu)勞少得的情況，不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性?，F(xiàn)在有醫(yī)生直接核發(fā)，85%的錢(qián)由醫(yī)院自己算到每個(gè)醫(yī)生直接發(fā)，15%由科室進(jìn)行統(tǒng)籌。當(dāng)然護(hù)士、麻醉同步考慮。在這個(gè)改革過(guò)程中，我們還有創(chuàng)造性的做法，采用了超額分段累進(jìn)制。

每個(gè)醫(yī)生都會(huì)根據(jù)亞專(zhuān)業(yè)確定一個(gè)基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，比如腦外科這個(gè)醫(yī)生一個(gè)月應(yīng)該做1000點(diǎn)，超過(guò)這個(gè)基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)的額外的部分給你加倍獎(jiǎng)勵(lì)，這個(gè)制度非常有效。比如這個(gè)醫(yī)生1000點(diǎn)，超過(guò)1000點(diǎn)到1100點(diǎn)的這10%的部分1.2倍獎(jiǎng)勵(lì)。超過(guò)1100-1200點(diǎn)的獎(jiǎng)勵(lì)，給你1.4倍的獎(jiǎng)勵(lì)，超過(guò)1200以上的部分給你1.6倍的獎(jiǎng)勵(lì)。所以，極大地激發(fā)了醫(yī)生的積極性，一般手術(shù)下午四五點(diǎn)鐘不再接手術(shù)，現(xiàn)在常規(guī)可以做到晚上九點(diǎn)、十點(diǎn)，因?yàn)槌^(guò)部分可以拿1.6倍的獎(jiǎng)勵(lì)。所以，績(jī)效就是來(lái)鼓勵(lì)醫(yī)生怎么多拿。

第二，這個(gè)制度解決了客觀解決醫(yī)生勞動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值的問(wèn)題。物價(jià)收費(fèi)水平很難體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，現(xiàn)行的物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，常見(jiàn)病、多發(fā)病的手術(shù)反而比較高，真正難復(fù)雜的手術(shù)物價(jià)體現(xiàn)不出差別。這是我們選取的6項(xiàng)普外科的手術(shù)，肝移植在成都只能收5360元，其實(shí)包括3臺(tái)手術(shù)，從取肝、植肝，修肝，但是只能收5000多，物價(jià)收費(fèi)只有3倍多的差距，但是我們通過(guò)RBRVS系數(shù)，這個(gè)差距是10多倍。

所以，我做一臺(tái)肝移植相當(dāng)于做9臺(tái)、10臺(tái)一般的外科手術(shù)。這樣的一個(gè)評(píng)價(jià)體系就非常好的體現(xiàn)了復(fù)雜、疑難手術(shù)醫(yī)生的價(jià)值，鼓勵(lì)醫(yī)生做大手術(shù)、難手術(shù)。這是我們選取的2009年3月份的系數(shù)表，過(guò)去是按照臺(tái)次和收入分配，結(jié)果我們看到，這兩個(gè)醫(yī)生臺(tái)次很多，平均每臺(tái)的系數(shù)，平均手術(shù)難度很低，但是過(guò)去拿了很多的錢(qián)。而中間的醫(yī)生，雖然臺(tái)數(shù)少，只有11臺(tái)，但是平均每臺(tái)的難度系數(shù)最高，過(guò)去拿很少的錢(qián)。當(dāng)然，現(xiàn)在要拿錢(qián)多，就是臺(tái)數(shù)也要多，難度也相對(duì)比較高，就可以拿更多的錢(qián)。

有了這樣一個(gè)制度激勵(lì)，所以醫(yī)生的積極性迸發(fā)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)床位不夠用，手術(shù)間也不夠用。所以我們?cè)?009年的下半年啟動(dòng)了日間手術(shù)，加快床位周轉(zhuǎn)，2010年4月啟動(dòng)了周末手術(shù)，把手術(shù)室周末的資源也用好。這是國(guó)外日間手術(shù)的情況，所謂日間手術(shù)就是今天來(lái)，明天走，或者72小時(shí)入院、出院?，F(xiàn)在國(guó)外最高的日間手術(shù)比例是丹麥，占擇期手術(shù)高達(dá)87%，極大的節(jié)約了資源。一張床如果每天都入出院，一個(gè)月可以收20幾個(gè)病人，如果進(jìn)來(lái)以后再做檢查、再等、再轉(zhuǎn)，可能一張床一個(gè)月只能收3-4病人，這一部分解決床位資源的問(wèn)題。

首先和醫(yī)保聯(lián)系，所有手術(shù)病人的檢查在門(mén)診做，只要在27天之內(nèi)做了手術(shù)納入報(bào)銷(xiāo)，在出院的時(shí)候把門(mén)診檢查并入到住院財(cái)務(wù)之中。我們從2009年的10月開(kāi)始做，專(zhuān)門(mén)成立一個(gè)日間手術(shù)中心，2010年鼓勵(lì)病床用自己的床位、住院部手術(shù)間開(kāi)展日間手術(shù)。目前，效果還不錯(cuò)，下一輪我們準(zhǔn)備做兩日、三日手術(shù)。但是日間手術(shù)只作為一天的時(shí)間，萬(wàn)一出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題怎么辦？所以必須要有三個(gè)準(zhǔn)入，哪些手術(shù)能夠做，哪些醫(yī)生能夠做，都由醫(yī)院的授權(quán)委員會(huì)確認(rèn)。

現(xiàn)在我們有450項(xiàng)手術(shù)可以做日間，最重要的一個(gè)因素是手術(shù)時(shí)間2個(gè)小時(shí)以?xún)?nèi)，最好是一個(gè)小時(shí)以?xún)?nèi)。哪些醫(yī)生可以做，這個(gè)手術(shù)做了200臺(tái)以上沒(méi)有任何糾紛投訴就可以做。哪些患者可以做，最重要是ASA分級(jí)，美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)的分級(jí)，二級(jí)以下的可以做日間手術(shù)，當(dāng)然還有評(píng)估、隨訪和應(yīng)急。

所有日間手術(shù)都實(shí)施臨床路徑，醫(yī)生打一個(gè)勾就不用寫(xiě)病歷了。出院隨訪很重要，2009年每?jī)尚r(shí)打一次電話(huà)，第二天每四小時(shí)打一次電話(huà)，第三天每八小時(shí)打一次電話(huà)。2012年我們和社區(qū)合作，所有的病人一天以后直接轉(zhuǎn)到社區(qū)繼續(xù)觀察，更能夠保證質(zhì)量。這是我們這些年開(kāi)展日間手術(shù)的情況，到現(xiàn)在占擇期手術(shù)20%以上。

我們做了費(fèi)用的分析，日間手術(shù)可以節(jié)約費(fèi)用20%以上。除了手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)和檢查費(fèi)沒(méi)有變化以外，其他的費(fèi)用都有不同程度的降低。由于這種方式的質(zhì)量好，效率高，資源省，所以國(guó)家也很歡迎，社保也很歡迎。醫(yī)生怎么獎(jiǎng)勵(lì)？效率高，同樣的手術(shù)送到住院部做，如果是獎(jiǎng)勵(lì)100塊錢(qián)的話(huà)，日間手術(shù)1.5倍，體現(xiàn)了資源效率提升。2010年4月，我們繼續(xù)做周末手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)間很缺，只有70個(gè)手術(shù)間，172個(gè)主刀醫(yī)生，每個(gè)醫(yī)生每周只有兩個(gè)手術(shù)日，國(guó)際上通行是三個(gè)手術(shù)日。

過(guò)去醫(yī)生周末出去做手術(shù)也存在風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在周末要把醫(yī)生留下來(lái)，在自己醫(yī)院做手術(shù)，肯定要獎(jiǎng)勵(lì)。怎么獎(jiǎng)勵(lì)？讓他有積極性愿意留下來(lái)做，所以這就涉及到很多的測(cè)算。萬(wàn)一平時(shí)該做的都不做了，都到周末做，怎么辦？所以，經(jīng)過(guò)周密的三年數(shù)據(jù)的測(cè)算，除了每個(gè)人定的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)以外，每個(gè)科周一到周五都有基準(zhǔn)的手術(shù)臺(tái)次。在都做完情況下，周末做的手術(shù)2.5倍獎(jiǎng)勵(lì)。這個(gè)2.5倍獎(jiǎng)勵(lì)，主刀的醫(yī)生、助手、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室的護(hù)士、病房的護(hù)士、ICU護(hù)士、工人、保安全部2.5倍直接發(fā)到個(gè)人。

在管理上要突破，只要這一個(gè)病人這一次住院醫(yī)院有收益，我寧愿拿出更多的錢(qián)獎(jiǎng)勵(lì)他，因?yàn)樗枪ぷ魅找酝獾念~外勞動(dòng)。所以一下子周末的醫(yī)生的積極性激發(fā)起來(lái)。

通過(guò)這三招，可以看到整個(gè)外科的勞動(dòng)生產(chǎn)率大幅度提升，整個(gè)外科床位改革前后只有1570床左右，過(guò)去這1570床每個(gè)月出院病人占前院出院病人在下降，從2009年3月改革以后，大幅度提升，這1570床每月出院病人可以占到全院一半以上。從每個(gè)手術(shù)間的勞動(dòng)生產(chǎn)率來(lái)看，改革前后變化非常大，改革前我們一個(gè)手術(shù)間平均就每個(gè)月50-60臺(tái)手術(shù)，一年700-800臺(tái)，國(guó)際上衡量一個(gè)手術(shù)間的勞動(dòng)動(dòng)用率差不多每個(gè)手術(shù)間800臺(tái)左右，改革后一個(gè)手術(shù)間可以做100-120，一年可以完成1500臺(tái)手術(shù)，勞動(dòng)生產(chǎn)率非常高。

從每個(gè)醫(yī)生來(lái)看，改革前我們每個(gè)醫(yī)生平均就二三十臺(tái)手術(shù)，改革以后，五六十臺(tái)手術(shù)，最高的一個(gè)月可以做到一百七或者一百九。極大提升了醫(yī)生的勞動(dòng)效率。

03

基于病種難度的內(nèi)科醫(yī)師績(jī)效改革

外科好做，內(nèi)科怎么辦？?jī)?nèi)科思路都一樣，但是要找到不同的評(píng)價(jià)方式，就是內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)的病人到底哪些疾病嚴(yán)重度高，哪些疾病嚴(yán)重度低，怎么評(píng)價(jià)？國(guó)際上也有很好的方法，就是DRGs，DRGs是1983年由耶魯大學(xué)研究，后來(lái)作為美國(guó)給醫(yī)院付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)工具，因?yàn)樗饕歉鶕?jù)費(fèi)用的消耗情況來(lái)確定的對(duì)醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)，能夠很好地體現(xiàn)患者的資源消耗和疾病嚴(yán)重度。

當(dāng)然要做好DRGs我們病歷首頁(yè)編碼必須要規(guī)范、準(zhǔn)確，因?yàn)镈RGs根據(jù)主要診斷、合并癥診斷、次要診斷以及是否手術(shù)、是否有特殊操作等多個(gè)變量形成的一道評(píng)價(jià)體系、病歷組合技術(shù)。從2010年開(kāi)始，10月1日新病歷上線，要求所有醫(yī)生熟悉這一套規(guī)則，自己編碼。編碼每個(gè)醫(yī)生都可以獎(jiǎng)勵(lì)。2011年，如果只編碼，編的不準(zhǔn)確不再給獎(jiǎng)勵(lì)，編的正確提高獎(jiǎng)勵(lì)。到2012年整體編碼準(zhǔn)確性有了很大的提升，有些科編碼準(zhǔn)確率已經(jīng)達(dá)到百分之百，有了這樣一個(gè)前提，我們才開(kāi)始啟動(dòng)DRG，內(nèi)科醫(yī)生績(jī)效改革。

可以看一個(gè)血液科的例子，骨髓移植只要收這個(gè)病人，出院10點(diǎn)以上，有合并癥、并發(fā)癥沒(méi)有寫(xiě)，只有1.04，寫(xiě)了一般的合并癥在1.6，寫(xiě)了主要的合并癥、并發(fā)癥3點(diǎn)多。這對(duì)醫(yī)生有很高的要求。在病人的診療過(guò)程里面，怎么通過(guò)病歷首頁(yè)合規(guī)、正確體現(xiàn)病人病情的變化和資源消耗。這是我們對(duì)成都地區(qū)不同醫(yī)院，每家醫(yī)院疾病嚴(yán)重度，都是三級(jí)醫(yī)院、三級(jí)甲等醫(yī)院，大家哪個(gè)說(shuō)的病人難度高，比如協(xié)和、北醫(yī)，哪個(gè)高？過(guò)去我們很難找到一個(gè)客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，現(xiàn)在我們可以用它來(lái)評(píng)價(jià)?，F(xiàn)在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)臨床專(zhuān)科進(jìn)行驗(yàn)收評(píng)價(jià)，采用的是這一套系統(tǒng)，客觀量化的RBRVS、DRGs。我們醫(yī)院是A醫(yī)院，整體疾病嚴(yán)重度可以看出1.97，在四川省人民醫(yī)院只有1.45，成都市第三人民醫(yī)院都是三甲醫(yī)院，只有1.38。因此可以做到醫(yī)院之間的量化比較。

同樣，我們可以做到每一個(gè)科的量化比較，不同醫(yī)院同一個(gè)科也可以來(lái)比較，當(dāng)然每個(gè)醫(yī)生也可以進(jìn)行比較，呼吸科平均1.45，最難的那個(gè)醫(yī)生是1.75，最簡(jiǎn)單的醫(yī)生1.06，一下子把醫(yī)生收治病人疾病嚴(yán)重度進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。

分配很簡(jiǎn)單，每個(gè)醫(yī)生出院病人最后到DRGs，形成一個(gè)RW，RW加起來(lái)乘崗位系數(shù)，60%直接有這個(gè)體系分配，40%，因?yàn)閮?nèi)科相對(duì)比較特殊，由科室統(tǒng)一考核并進(jìn)行分配。

所以，績(jī)效考核非常重要，對(duì)于質(zhì)量的保證，對(duì)于學(xué)科和醫(yī)院的發(fā)展至關(guān)重要。但是它非常的靈活，沒(méi)有一成不變的公式。當(dāng)然，你花很多時(shí)間做一個(gè)指標(biāo)體系來(lái)，到底有沒(méi)有用，這要認(rèn)真考慮。所以目前我們有每個(gè)月的指標(biāo)，當(dāng)然我們有每季度、每年的指標(biāo)。每個(gè)月的指標(biāo)里面，12項(xiàng)主要指標(biāo)里面，內(nèi)科的醫(yī)生、外科的醫(yī)生都有不同的考核的安排。但是，不管怎么變，內(nèi)科的科室和內(nèi)科的組長(zhǎng)醫(yī)生最重要是DRGs的CMI，外科主任和外科的組長(zhǎng)最重要的是RBRVS，指標(biāo)一多，就沒(méi)有區(qū)分度了。對(duì)于質(zhì)量安全的最重要的核心的指標(biāo)，一定要給予最重要的權(quán)重，重點(diǎn)要突出。

但是我們每年的考核指標(biāo)體系不一樣，所以每月考核、每年考核，著眼點(diǎn)不一樣，指標(biāo)體系和權(quán)重也應(yīng)該有所側(cè)重。但是，我們始終堅(jiān)持把醫(yī)療質(zhì)量的核心指標(biāo)作為績(jī)效考核的重心來(lái)對(duì)待。

來(lái)源：北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院、成都商報(bào)