2019年6月中旬，在國家衛(wèi)健委召開的新聞發(fā)布會上，“全國2800多家公立醫(yī)院開展薪酬制度改革試點”的新聞，迅速成為各方關注焦點。

政策制定上的進展更快。據(jù)知情人士透露，人社部將于年內(nèi)制定完成公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導性文件?！皬?月份開始，一些模擬測算等細節(jié)性的工作，已在進行?！?/p>

當看到改革方向中有“兩個允許”——允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵后，一位中部某省退休多年的三甲醫(yī)院院長，激動無比。

15年前的2004年，在退休前一年，他向市委領導遞交了他所在醫(yī)院的薪酬改革方案。這份以調(diào)高工資水平、改革績效工資分配方式、拉開人員收入差距為目標的方案，不僅被市領導認為多此一舉，也遭到了醫(yī)院內(nèi)部“關系戶”職工們的聯(lián)名反對。

在當時的政府官員看來，這位院長有點“拎不清”。2004年前后，正值中國醫(yī)保大發(fā)展，醫(yī)?；鸪渥?，百姓的醫(yī)療需求井噴式釋放。一時間，公立醫(yī)院人滿為患。一個縣醫(yī)院的年收入都有近億元，醫(yī)護人員收入極其穩(wěn)定，薪酬總額遠超過其它事業(yè)單位的員工。

按照官員的邏輯，這個時候自主進行公立醫(yī)院薪酬改革，只會激化其它事業(yè)單位的不滿，實在是不合時宜。

這位當時在醫(yī)療領域工作近40年的院長，卻有完全不同的邏輯：“醫(yī)務人員的績效分配方式，是醫(yī)生行為的指揮棒，直接影響醫(yī)療行為。”那時他已看到，醫(yī)生一方面作為事業(yè)單位的員工，工資收入受人社部事業(yè)單位薪酬規(guī)定的限制，遠低于市場價值；另一方面，他們又是醫(yī)療市場經(jīng)濟行為的主體，卷入高達萬億產(chǎn)值的醫(yī)藥市場中，被藥品、耗材回扣這些“灰色收入”裹挾?；蔚氖杖霗C制，勢必影響醫(yī)療行為，反應在老百姓的賬單上的是越來越多的藥費，最終會侵蝕醫(yī)?；稹?/p>

末了，他又補上一句，日子好過時，改革相對容易一些，如果等到各種矛盾都尖銳時，再改就難了。

一語成讖。多年來，醫(yī)院和醫(yī)生扭曲的收入機制，成為畸形醫(yī)療行為的主因，最終導致醫(yī)療費用居高不下。近年來，各地醫(yī)?；鹪缫巡粡彤斈瓿湓５那榫?，部分地區(qū)更是面臨穿底的危機。

公立醫(yī)院薪酬改革由此再出發(fā)。在新醫(yī)改近十年后，在發(fā)布藥品采購、流通領域的諸多試點文件之后，2017年，人社部、財政部、衛(wèi)計委等多個部委，終于推出了公立醫(yī)院薪酬改革試點的方案。

與此同時，國家層面繼續(xù)高舉高打，整治藥品、耗材價格虛高。尤其是2018年末以來，新成立的國家醫(yī)保局放出“4+7藥品集采”的大招，北京地區(qū)又推出“醫(yī)耗聯(lián)動”等舉措，這些力度極大的措施，對醫(yī)藥、耗材領域的生產(chǎn)企業(yè)進行了一次大洗牌，被業(yè)內(nèi)稱之為“撥亂反正”。

政策制定者已經(jīng)意識到，意在擠干藥品、耗材領域水分的政策，必須配合公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬機制的改革，否則調(diào)動不了醫(yī)護人員的積極性，最終很可能像以往的諸多改革政策一樣，按下葫蘆浮起瓢，無疾而終。

新醫(yī)改兜兜轉轉，終于開始直面公立醫(yī)院薪酬改革這一塊難啃的骨頭。

醫(yī)生工資單的秘密

已近不惑之年的醫(yī)生李立（化名），13年的職業(yè)生涯中有10年是在南方某省最大的三家公立醫(yī)院之一度過。如無意外，他將繼續(xù)在這里工作，直至退休。

像他這個年紀，38歲，醫(yī)學院博士畢業(yè)后就在省城大型公立醫(yī)院工作的醫(yī)生們，履歷極其相似，大多是主治醫(yī)師、中級職稱。相似的還有他們的工資。

李立的工資單上的條目和數(shù)額，和在北京一家三甲醫(yī)院工作的泌尿科醫(yī)生王喜（化名）幾乎一樣。他們所在的地區(qū)都是2017年公立醫(yī)院薪酬改革的試點城市，試點城市的醫(yī)生獎金發(fā)放比非試點城市更自由靈活，簡而言之，獎金更高。

他們顯示在電腦系統(tǒng)上的每月基本工資是5000多元，獎金收入每月在1萬到2萬之間浮動，加上3萬左右的年終獎，扣掉各種費用后一年能拿到手20萬—25萬。基本工資和政府制定的事業(yè)單位薪酬相關，獎金（正式叫法是“績效工資”）則和醫(yī)院的內(nèi)部管理有關。

工資單上僅占總收入不到20%的基本工資，是他們事業(yè)單位編制身份的象征。這項只有幾千元和級別掛鉤的基本工資，在醫(yī)生退休后在工資單上的比例會升高到90%以上——幾乎是他們在體制內(nèi)收入的全部。

基本工資在事業(yè)單位機構中被稱為“檔案工資”，不管身份是醫(yī)生還是教師，這一部分大致相同。這是公立醫(yī)院薪酬改革中最難改革的一部分，它和中國整個事業(yè)單位系統(tǒng)息息相關。一位曾在財政部工作的人士談到，一度談論過提高醫(yī)生的檔案工資，但被地方政府反駁：“如果提高醫(yī)生的檔案工資，教育部門怎么辦？教育部門肯定也要提高，教育部門是政府全額撥款，政府財政肯定負擔不起。”這意味著，除非改變公立醫(yī)院的事業(yè)單位性質(zhì)，否則檔案工資的改革幾無可能。

工資單上被稱為“績效工資”的那一部分，占李立和王喜工資收入的80%左右。每個醫(yī)院按照自己的績效分配原則自主制定，根據(jù)每個科室業(yè)務特色的不同，會有明顯的區(qū)別。大多數(shù)的公立醫(yī)院有一個績效分配委員會，將每個科室的績效費用分配到不同的科室；每個科室都有相關人員，根據(jù)每個醫(yī)生級別和職務的不同，乘以不同的系數(shù)，將獎金分配到各人。

以往，公立醫(yī)院按照事業(yè)單位的管理辦法，醫(yī)院績效工資嚴格遵循工資總額預算管理，醫(yī)院可分配的績效獎金有固定限制。有時連加班費的發(fā)放，都會違反《違規(guī)發(fā)放津貼補貼行為處分規(guī)定》。隨著公立醫(yī)院薪酬改革試點的開展，這一規(guī)定在執(zhí)行時有不同程度的松動。

李立這幾年的獎金，浮動不大，2018年的獎金在1萬2千元左右浮動，主要與各項醫(yī)療服務提成相關。李立所在的公立醫(yī)院，醫(yī)生的掛號費有不同分級，普通醫(yī)生的掛號費只有10元，隨著醫(yī)生的職稱和影響力的提高，門診也會有掛號費50元的“精醫(yī)”門診，150元的“名醫(yī)”門診。在他所在的醫(yī)院，有一位全省聞名的內(nèi)分泌科的正高職稱的醫(yī)生，醫(yī)術精湛，許多患者慕名而來，每天幾十個名醫(yī)門診號總是一搶而光，按照一定比例的提成后，這位醫(yī)生一年僅掛號費的收入就高達百萬元。

績效工資也會隨著具體工作的變化而改變。2019年，李立所在的醫(yī)院開設了國際門診，他每周有兩天在國際門診值班，國際門診的費用高于普通門診，直接讓他每個月的收入提高幾千元左右。李立的科主任，每個月有兩次按照他們省創(chuàng)建醫(yī)共體的規(guī)定，去下面的對口縣醫(yī)院值班，每次值班的補貼，也計入績效工資。

即便公立醫(yī)院醫(yī)護人員的獎金拉開了每個人的收入檔次，但這個檔次拉開的并不大，每個人的收入在科室內(nèi)也不是秘密。李立的科主任，是副高職稱，工作20多年，他個人信息系統(tǒng)的頁面有時掛在電腦上不關，其中有工資明細。一次，李立關電腦時無意中看見，科主任的基本工資為7000多元，績效工資僅比李立高3000多元，一年的收入不到40萬。

看到比自己工作年限多10年的同事，收入竟然比自己高不了多少，李立心中的感受并不覺得驚喜，而是有些悲涼。“這預示了10年后，我在這個醫(yī)院的收入?！彼f。

工資單上的收入不是全部

“我對現(xiàn)在的收入還算滿意?！崩盍⒌幕卮鹱屓艘汇?。經(jīng)過多年艱苦的醫(yī)學院教育，工作13年，一年25萬左右的收入，在這個每平米房子漲到4萬以上的城市——覺得滿意，或許是因為人到中年，越來越安于現(xiàn)狀的佛系。他所在城市的大型公立醫(yī)院名醫(yī)們，大多居住在這個城市開發(fā)的每平米6-7萬元的高檔小區(qū)里，這難免讓人懷疑這句話是否是他的真實感受。

“公立醫(yī)院的收入只占我全年總收入的一半多?！痹瓉硭那鞍刖?，只是甩了一個相聲里的包袱。其余25萬的收入，來自于他進行多點執(zhí)業(yè)注冊后，選擇的一家知名私立醫(yī)院，每周末過去2天，一天的出診費是3000元。

對大多數(shù)的醫(yī)生來說，總收入一直分為工資單上的收入和其它收入。工資單外的那部分收入，從早些年的以藥品回扣、紅包為主的灰色收入，逐漸多元化。

他所在的省份，一直對醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)持開放態(tài)度，而他所在的公立醫(yī)院的管理層，也沒有對醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)有過多限制。但多點執(zhí)業(yè)一年20萬左右的收入，也并不總是穩(wěn)定的?！坝械臅r候，公立醫(yī)院的事情特別多，周末要加班出診，就過不去?！崩盍⒄f。

在他看來，醫(yī)院不反對情況下的多點執(zhí)業(yè)，比起院內(nèi)的灰色收入，讓他舒服許多。他記得在他2006年剛畢業(yè)工作時，每到下班時間，科室外的醫(yī)藥代表排成一排，和醫(yī)生見面。有醫(yī)藥代表要他的手機號碼，剛畢業(yè)的他不理解，醫(yī)藥代表意味深長地看他一眼：“小伙子，你不懂嗎？”他很快就懂了——藥品回扣當時已成為科室乃至整個醫(yī)院默認的潛規(guī)則，在2008年、2009年最為猖獗。

另一位李立所在城市的最大三甲醫(yī)院的年輕醫(yī)生，還記得4年前參加工作后第一次拿回扣的場景?？剖依锏囊粋€前輩，單獨把他叫到辦公室，遞給他一個信封，什么話也不說，里面有一千元錢，整個氛圍神秘壓抑。那個前輩是醫(yī)療組組長的心腹，所有的醫(yī)藥回扣會統(tǒng)一給到這個心腹手上，由組長指示他按照比例分發(fā)下去。他最多的時候拿過2000元，和他同科室的醫(yī)生，有的一個月拿過8000元。他所在科室的藥品回扣主要來自中成藥，那些沒有太大治療效果、對人體沒有壞處，價格也不便宜的藥，讓他覺得很糾結。 “來這里看病的病人，家庭條件都不算太好，多開幾個中成藥，即便是醫(yī)保報銷一部分，他們自己也要多付一兩百塊錢。”在內(nèi)心的不安中，他便很少開這些中成藥。

2011年，李立所在城市里多個公立醫(yī)院信息科的職工為醫(yī)藥代表提供“統(tǒng)方”被判刑。從此，他所在公立醫(yī)院對回扣一事開始進行嚴格管理。對回扣一直持反對態(tài)度的李立，畢業(yè)五年來拿的大都是陽光收入，2011年，他在公立醫(yī)院的全部收入只有14萬元。那一年，他辭職去了一家知名連鎖私立醫(yī)院工作，收入立馬漲到了近40萬元。在私立醫(yī)院工作三年后，他逐漸意識到私立醫(yī)院對年輕醫(yī)生的科研工作沒有什么幫助，醫(yī)院管理層只在意醫(yī)生看多少病人。而在公立醫(yī)院，醫(yī)生的科研成果直接關系到醫(yī)院的排名，從醫(yī)院管理層到科室主任，都全力支持醫(yī)生進行科研項目研究。在他出示的手機信息里，幾乎每天醫(yī)院都會發(fā)送國內(nèi)外知名專家的講座信息。

2015年，他所在的省份出臺了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的實施細則，同時在兩家醫(yī)院工作成為可能。他回到了原來的公立醫(yī)院，并和這家私立醫(yī)院簽訂了每周出診的協(xié)議，私立醫(yī)院工作人員幫助他完成了多點執(zhí)業(yè)的注冊后，他便開啟了如今的執(zhí)業(yè)模式。

△圖片來源：視覺中國

陽光工資和他幾乎一樣的北京同行王喜，收入在近兩年比李立少很多。尤其在2019年，他的實際月收入，工資單之外的額外收入很少。

北京的公立醫(yī)院擠滿了來自全國各地的患者，像王喜一樣的醫(yī)生，加班是常態(tài)?！?96對我們來說都是輕松的?！蓖跸不貞?，在5月份，他一共值了11天班，每個班的時間是24小時，加班費是100塊，值班的第二天，依舊要正常上班。此外，盡管國家政策鼓勵多點執(zhí)業(yè)，一些北方城市的公立醫(yī)院管理層卻反對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，任何未經(jīng)醫(yī)院同意的“多點執(zhí)業(yè)”都是禁止的。王喜坦言，他的科主任在周末總去外地飛刀出診，一次診金能有幾千塊收入，但像王喜這樣的年輕醫(yī)生，很少獲得飛刀出診的機會。

以往醫(yī)生的灰色收入，藥品和耗材回扣，在這幾年管理尤為嚴格。不管在北京還是南方城市，醫(yī)院開會幾乎次次都提堅決禁止拿回扣，一旦被院方發(fā)現(xiàn)，就要取消行醫(yī)資格。重回公立醫(yī)院的李立發(fā)現(xiàn)，以往站在課室外排隊的醫(yī)藥代表依然存在，只是他們暫時改變了和醫(yī)院打交道的方式，他們由赤裸裸地直接給錢，變?yōu)槊恐茚t(yī)生開會時給科室醫(yī)生訂盒飯。“訂的是最好的盒飯，一個四五十塊，一次所有盒飯的花費大約3000元?！薄@3000元，原本是之前醫(yī)藥代表一個月給一個醫(yī)生的數(shù)額。

醫(yī)生薪酬的下降

像李立一樣，能夠多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生畢竟是少數(shù)。隨著醫(yī)療改革的深化，醫(yī)生首先體驗的是薪酬的下降。

在上海某知名三甲醫(yī)院工作的內(nèi)分泌科醫(yī)生楊雷，在醫(yī)院實行藥占比考核后，每年都有一、兩個月總收入會有明顯的下降。當國家控制藥費的舉措日趨嚴格后，那一個往年收入最低的幾個月份，可能會持續(xù)全年。

他是門診醫(yī)生，所在的科室大多數(shù)是來開藥的慢病病人。一個國際知名醫(yī)藥公司生產(chǎn)的一個降糖藥，是在中國風靡數(shù)年的明星產(chǎn)品，每年為這家跨國藥企貢獻幾十億的利潤。藥品的價格高，效果也好，是糖尿病治療領域的一線用藥。更重要的是，公司給醫(yī)生的政策也不錯：每增加一個新病人使用這個藥，醫(yī)藥代表給的費用是200元。

△圖片來源：視覺中國

糖尿病新增病人群體巨大，每年上百萬。像楊雷這樣的醫(yī)生，雖然不會只為了收入給病人開無效的中成藥，但這類效果好的、臨床路徑明確的一線用藥，他們并不抗拒接受醫(yī)藥代表主動給予的“費用”。

每個月開這一類型的藥品，一個月的“收入”接近一萬。但這種收入并不穩(wěn)定，在每年醫(yī)院的藥占比考核中，到了最后一個季度，要限制藥品使用數(shù)量時，這個藥往往成為被限制使用的目標。2019年，盡管和這個藥相同通用名的國內(nèi)仿制藥已通過一致性評價，這類藥暫時未出現(xiàn)在第一批藥品帶量采購中，但醫(yī)院為了控制藥費，自主延長了這個藥的停用期。楊雷的收入，立馬下降了近一半，跌到一萬出頭。盡管這個藥在停用幾個月后，又恢復使用，但楊雷依然覺得這種“收入”會越來越不穩(wěn)定，對自己收入的預期也越來越消極悲觀。

后來，楊雷了解到，從去年開始，在嚴格的藥占比考核中，醫(yī)院限定了部分藥品的總量。例如某種藥一個月只能開1萬盒，開到這個量就不能再開了，這立馬導致科室和醫(yī)生改變了用藥習慣：每個月的頭幾天，搶著開藥，一般到第10天左右，就會把限額用完。體現(xiàn)在病人處，就是多年來習慣用的藥品忽然變得時有時無。

楊雷體驗到的薪酬明顯下降，在公立醫(yī)院慢病領域的門診醫(yī)生那里尤為突出。尤其在執(zhí)行國家4+7藥物集采領域的城市，在相關慢病治療領域，只能開集采目錄中的藥品，大部分的“灰色收入”消失不見。

楊雷等醫(yī)生感到的不適，和公立醫(yī)院薪酬改革的大背景息息相關。在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點工作任務》(國辦發(fā)[2018]83號)中，曾多次提到薪酬制度改革，在公立醫(yī)院已全面推開綜合改革、全部取消藥品加成，涉及一系列的利益調(diào)整的大背景下，部分地區(qū)改革要求公立醫(yī)院現(xiàn)實年度業(yè)務收入增幅不能超過10%、藥占比不能高于30%、百元收入（不含藥品）的衛(wèi)生材料消耗不能高于20元等，藥品加成全部取消。部分地區(qū)同時耗材加成也被取消。

先砍費用再調(diào)結構的改革，最先讓醫(yī)生感覺到的就是薪酬下降。而醫(yī)療服務價格調(diào)整彌補到位需要一定的周期。在公立醫(yī)院取消藥品耗材加成，醫(yī)院的收入受到很大影響之后，有的試點地區(qū)的醫(yī)院甚至出現(xiàn)醫(yī)生收入下降的情況，這無疑加劇了公立醫(yī)院薪酬改革的難度。

國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員江蒙喜的一段話概括了公立醫(yī)院薪酬改革面臨的難題：“全部取消藥品加成和改革流通領域，初衷是實現(xiàn)公立醫(yī)院經(jīng)濟補償新舊機制的平穩(wěn)轉換，將醫(yī)務人員工資陽光化。但最終的轉換、落實，需要薪酬制度改革的突破，這是鞏固和完善公立醫(yī)院運行新機制的最后一公里。隨著公立醫(yī)院改革的深入，這最后一公里也是最堵和最艱難的一公里，導致部分公立醫(yī)院和醫(yī)務人員對取消藥品加成政策和流通領域改革積極性不高，甚至存在抵觸情緒。”

DRG等考核方式改變醫(yī)生激勵機制

15年前，那位試圖改革所在醫(yī)院績效考核方式的院長，之所以遭到院內(nèi)“關系戶”職工的反對，是因為他提出的方案還是在事業(yè)單位薪酬管理的大框架下進行的。

他提出封存醫(yī)院職工的“檔案工資”，即檔案工資只在職工退休后執(zhí)行，當?shù)毓珓諉T進行檔案工資調(diào)整時，也按照規(guī)定調(diào)整。但在職職工工資完全按照醫(yī)院指定的績效考核規(guī)則來發(fā)放。醫(yī)院工資的總量還是遵守當?shù)厝松绮块T規(guī)定的封頂線，這意味著，雖然打破醫(yī)院大鍋飯機制，但總盤子不變的話，干活少的人的收入會少很多，因此，那些混日子的關系戶強烈反對，寫了多封有關這位院長的舉報信。

2018年的薪酬改革在大背景上，比15年前那位院長的嘗試相比有極大突破，在績效管理上突破了總額限制 。

如何給醫(yī)生加薪，極其考驗醫(yī)院管理層的智慧。

李立所在醫(yī)院的績效管理，曾遭許多醫(yī)院院長和專家的詬病，以掛號費和手術費提成為主的績效改革方式，被認為有導致過度醫(yī)療的嫌疑。國家相關部門也出臺過不得將醫(yī)生收入和工作量掛鉤的規(guī)定，但這一規(guī)定卻因導向大鍋飯的結果，更遭質(zhì)疑。

北京市在6月份執(zhí)行的3700多家醫(yī)院參與的醫(yī)耗聯(lián)動，取消醫(yī)用耗材加成的同時，一次性提高6621種醫(yī)療服務項目價格，改革的大方向很明確：砍掉耗材加成，將醫(yī)生的勞動價值以提高服務項目的方式呈現(xiàn)。

提及這次改革，王喜談到，這次的手術項目費用的計算方式，比起以往單純提高一個手術費用的方式科學了許多。他認為：“手術疊加收費的比例高了。我們做一個膀胱腫瘤切除可以計費成尿道擴張+膀胱活檢+膀胱腫瘤切除，這樣更能反應大夫工作價值。上次改革改的是單個手術計費，一個4級手術，3個大夫做3個小時，無非從500塊長到了1000塊，看上去有100%的漲幅，但根本無法我們每個醫(yī)生的勞動價值。”

但并非北京市涉及到的醫(yī)生，都有王喜這樣的感受，一位北京三甲醫(yī)院的骨科醫(yī)生，直接指出，在行政主導下的手術項目的價格的調(diào)整，還是不夠合理，不反應真實的市場價格和醫(yī)生勞動價值。

李立所在的醫(yī)院在今年4月份，引進了DRGS考核。以往醫(yī)生開醫(yī)囑時，不會從固定的臨床路徑中來選用藥品，醫(yī)生的用藥決策有時會受藥企回扣的影響。但在DRGS的診療過程中，每個疾病的治療階段開哪些檢查，用哪些藥，都已打包好。如果醫(yī)生從DRGS打包中選擇藥品，藥品有10%是從設計好的臨床路徑里導入進來的話，醫(yī)療組會有5000元的獎勵。平均每個人約1000元左右。這對醫(yī)生來說，也是一種激勵。

在這次公立醫(yī)院薪酬改革試驗中，以往制約公立醫(yī)院薪酬改革的事業(yè)單位工資調(diào)控水平的封頂，會被逐漸打破。但對人性的制約，需要更多的管理智慧來駕馭。有一個質(zhì)疑，貫穿公立醫(yī)院薪酬改革始終：如果醫(yī)生的基本工資和績效工資大幅提高后，企業(yè)再送回扣，是否所有的醫(yī)生都會經(jīng)得住考驗？

李立所在城市公立醫(yī)院的醫(yī)藥代表們，依舊存在于醫(yī)生們的周圍。以往他們一個月來醫(yī)院一次送錢的行為，如今在打擊回扣的高壓環(huán)境下已消失不見。醫(yī)藥代表們改變了和醫(yī)生交往的方式，例如在楊梅成熟季節(jié)，會組織醫(yī)生們進行楊梅采摘的活動，繼續(xù)以變相方式輸送“甜頭”。未來，如果整治回扣的高壓環(huán)境再度松弛，而公立醫(yī)院的薪酬改革又難以短期收效，醫(yī)藥代表和醫(yī)生之間的回扣關系是否會卷土重來？

來源：八點健聞（HealthInsight）